Хорионкарцинома

Хорионкарцинома — злокачественная опухоль, развивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона и редко — из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешан­ных опухолей эмбрионального происхождения — тератогенная хорионкарцинома). Может образоваться в отдаленных местах из ворсин трофобласта, диссеминированных по кровеносным сосудам. В связи с этим выделяется первичная опухоль яични­ков у девочек до половой зрелости и у небеременных женщин из тератобластомы, а также вторичная, развивающаяся из трофоб­ласта плодного яйца, который, потеряв связь с последним, превратился в автономное образование с повышенными инвазивными свойствами. Опухоль может поражать различные органы (рис. 43).

По классификации ВОЗ выделяют еще несколько вариантов трофобластической болезни:

Трофобластическая опухоль плацентарного места возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит из кле­ток цитотрофобласта. Она бывает низкой и высокой степени злокачественности.

Реакция плацентарного места (синтициальный эндо­метрит — неправильный термин) — обнаружение трофобластических и воспалительных клеток в области ложа плаценты.

Гидротическая дегенерация — состояние, когда плацентар­ные ворсины расширяются за счет увеличения в них и окружаю­щей строме жидкости, но без гиперплазии трофобласта. Это состояние напоминает пузырный занос, но не приводит к развитию хорионкарциномы. Имеется несколько вариантов классификации хорионкарциномы.

I. Ортотропная хорионкарцинома: 1-я стадия — без метаста­зов, с локализацией опухоли в том органе, где имела место имп­лантация плодного яйца (в различных отделах матки, трубах, яич­нике и брюшной полости); 2-я стадия — с метастазами из первичного очага — матки по кровеносной системе в другие орга­ны (влагалище, легкие и др.); 3-я стадия — с метастазами и прора­станием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки).

II. Гетеротропная хорионкарцинома. Первичные очаги распо­ложены в различных органах, но вне области имплантации плод­ного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге.

III. Тератогенная хорионкарцинома. Происходит из смешан­ных опухолей эмбрионального происхождения, редко встре­чается у небеременных женщин.

По классификации ВОЗ, трофобластическая болезнь разделя­ется по стадиям следующим образом:

• I стадия — поражение ограничено маткой, метастазов не име­ется;

• II стадия — поражение распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами;

• III стадия — метастазирование в легкие;

• IV стадия — метастатическое поражение других органов.

Хорионкарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пузырного заноса на задержавшихся в матке его элементах, реже после выкидыша, преждевременных и даже срочных родов. Если пузырный занос чаще отмечается у первородящих, то хорионкар­цинома — у многорожавших. Обычно первичный очаг развивает­ся в матке и лишь иногда в трубах или яичниках.

При хорионкарциноме происходит разрастание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта отчетливо видны ваку­олизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития содержит много вакуолей, канальцев и полостей в ядрах — многочисленные фигуры митозов. Рядом с очагом хорионкарциномы определяются больших размеров клетки с одним большим или несколькими ядрами. Элементы хорионкарциномы проникают в миометрий, разрушая его и питающие матку сосуды. Поэтому в миометрии обнаруживаются некротизированные участки, харак­терные для хорионкарциномы.

Этиология и патогенез хорионкарциномы недоста­точно известны. Важными факторами в ее развитии считаются подавление трансплацентарного иммунитета, усиление имму­нологической толерантности к трофобласту. В риске развития хорионкарциномы Я.В. Бохман (1989) выделяет ряд факторов: длительность латентного периода свыше 4 месяцев, длитель­ность клинических симптомов свыше 6 месяцев, увеличенные до 7 недель беременности размеры матки, высокий титр хориального гонадотропина в моче и др. По сочетанию этих факто­ров можно судить об особенностях и степени злокачественно­сти трофобластической болезни. Важно учитывать исходы и сущность предшествующих беременностей — были ли они нор­мальными (роды, аборт) или патологическими (пузырный за­нос, внематочная беременность). При пузырном заносе и вне­маточной беременности после зачатия плод не формируется должным образом, а происходит патологическая пролифера­ция цитотрофобласта.

Следовательно, и в патогенезе хорионкарциномы существен­ная роль отводится предшествующим нейроэндокринным нару­шениям.

Клиническая картина всегда связывается с перенесен­ной беременностью, за исключением тератогенной хорионкарциномы. Как правило, беременность протекала с какими-то ослож­нениями (пузырный занос, спонтанный выкидыш, внематочная беременность), редко без них. После нее сохраняются кровянис­тые выделения, недомогание, боли внизу живота, головокруже­ния, сердцебиения. Характерны мажущие кровянистые выделе­ния, не поддающиеся терапии, включая выскабливание стенок матки, и приводящие к анемии. Они могут возникать в ограни­ченной полости из метастатических очагов в печени и кишечни­ке. При метастазах в легкие появляются кашель, кровохарканье, боли в груди. Вследствие некроза и инфицирования узлов хорионкарциномы может развиться лихорадочное состояние.

Важным признаком хорионкарциномы являются бели, возни­кающие в начале болезни и имеющие серозный характер, а по мере распада опухоли — гнойный с гнилостным запахом. Следо­вательно, симптомы болезни в большей мере обусловлены мета­стазами и соответственно их локализации развивается симптоматика. По частоте возникновения метастазов можно назвать следующие органы: легкие (60%), влагалище (40%), мозг (17%), печень (16%), почки (12%) и др.

Развивается хорионкарцинома преимущественно после по­вторной беременности, через 3—4 месяца после ее окончания или прерывания. Повторные выскабливания матки в связи с кровоте­чениями способствуют более быстрому метастазированию.

Местно в области первичного очага или метастазов определя­ются уплотнения. Узлы во влагалище имеют округлую форму, сине-багрового цвета. Матка увеличена. Яичники большие за счет тека-лютеиновых кист. Молочные железы также могут увеличиваться с явлениями галактореи. Возможно развитие болезни и в более отда­ленные сроки (через 6—12 месяцев), что определяет необходимость диспансерного наблюдения после пузырного заноса до 1—2 лет.

Диагноз хорионкарциномы ставится на основании анам­неза, клинических симптомов и вспомогательных методов исследования. Основные из них, которые используются в диаг­ностике хорионкарциномы: ультразвуковое исследование, рен­тгенологический метод, биологический и иммунологический, гистологический.

Основными настораживающими данными анамнеза будут по­вторение пузырного заноса и различные нарушения функции репродуктивной системы.

К ранним клиническим симптомам следует отнести: метроррагии после прошедшей беременности, выявление увеличенных в размерах матки и яичников, тека-лютеиновых кист.

Количественное определение продуцируемого клетками хорионкарциномы гонадотропина проводилось ранее биологически­ми методами (Ашгейма—Цондека, Фридмана, Галли—Майнина), в том числе с помощью реакции Файермарка. Последняя позволя­ла выявлять наличие термостабильного хориогонина (после ки­пячения мочи), что считается характерным для хорионкарцино-мы. В настоящее время они уступили место иммунологическим методам как по определению хорионического гонадотропина, так и трофобластического β-глобулина. Метод высокоинформативен (95%) (в моче более 30—40 тыс. МЕ/л, в крови более 20—30 тыс. МЕ/л), однако в отдельных случаях (при распаде опухоли) повы­шения хориогеназы не отмечается.

Рентгенологические исследования позволяют заподозрить и определить локализацию очага хорионкарциномы в матке, опре­делить степень распространения и метастазирования опухоли.

При гистерографии отмечаются зазубренность контуров и де­фекты наполнения, свидетельствующие о наличии опухоли в мат­ке. С помощью тазовой ангиографии возможно диагностировать не только субмукозные, как при гистерографии, но и другой локализации узлы хорионкарциномы. Рентгенологическими метода­ми возможно определить в динамике прогресс или регресс опу­холевого роста, оценивать эффективность проводимой терапии.

Особое значение имеет рентгенография грудной клетки, кото­рая должна проводиться всем женщинам после пузырного заноса для выявления наиболее ранних метастазов хорионкарциномы.

Метастазы в легких определяются в виде очагов шаровидной формы, расположенных преимущественно в периферических отделах в одном или обоих легких. Возможны солитарные пора­жения легких, когда очаги достигают 10 см и более с полостями внутри, заполненными воздухом или жидкостью.

Рентгенологические методы диагностики в значительной сте­пени заменяются ультразвуковыми исследованиями, с помо­щью которых удается определить локализацию и структуру оча­гов в различных органах, размеры яичников, лютеиновые кисты. Возможность и удобства их использования в динамике позволяют с их помощью оценивать также эффективность химиотерапии.

Заключительным этапом в диагностике хорионкарциномы явля­ется гистологическое исследование соскобов из матки. Последние могут быть получены и с помощью гистероскопии, которая, кро­ме своих диагностических возможностей, позволяет произвести при­цельную биопсию эндометрия. При микроскопическом исследова­нии обнаруживаются ворсины хориона, которые могут быть также и при плацентарном полипе. Трофобласт при беременности нередко очень трудно отличить от такового при наличии опухоли. Гистоло­гически различают три типа хорионкарциномы: смешанный, цитотрофобластический и синцитиональный. Трудности диагностики по соскобам состоят в схожести хорионкарциномы с трофобластом при нормальной беременности (особенно в ранние сроки), отсут­ствии уверенности в получении опухолевой ткани в соскобе, недо­ступности ее взятия при интрамуральной и субсерозной локализа­ции хорионкарциномы. Поэтому диагностика хорионкарциномы должна осуществляться по комплексу показателей (клинических, уль­тразвуковых, уровням хорионических гонадотропинов, соматомаммотропина, тиреотропина, β-глобулина и гистологических).

Перспективным направлением в диагностике злокачественных новообразований, в том числе и хорионкарциномы, является опре­деление маркеров злокачественных опухолей — веществ, проду­цируемых опухолями или индуцируемых злокачественным рос­том. У здоровых людей опухолевые маркеры не встречаются, у больных злокачественными опухолями они обнаруживаются как в клетках опухоли, так и в жидкостях организма, в крови. К числу маркеров относятся онкофетальные антигены (карциоэмбриональный и α-фетопротеин), β-хориогонин. Последний встречает­ся у 100% больных с хорионкарциномой. Определение опухоле­вых маркеров в крови производится с помощью моноклональных антител и радиоиммунологическими методами.

Лечение больных хорионкарциномой проводится с исполь­зованием лекарственных препаратов, хирургических вмеша­тельств и лучевой терапии.

Хирургическое лечение в последнее время рекомендуется только пожизненным показаниям (угрожающие кровотечения, септические состояния), при резистентности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яичников. Наиболее эффективной признана хи­миотерапия, а также сочетание ее с хирургическим вмешательством. Как компонент комплексной терапии при наличии изолированных метастатических очагов (в легких, влагалище, головном мозге) и при резистентности к химиотерапии применяется лучевое лечение.

Отношение к хирургическому вмешательству при лечении хо­рионкарциномы изменилось по следующим причинам: в процессе его выполнения отмечается быстрое диссеминирование опухо­левых клеток и развитие метастазов; оно отдаляет на 10 дней и бо­лее сроки химиотерапии, что существенно влияет на его эффек­тивность. Поэтому хирургическое лечение, если и проводится по необходимости, то в сочетании с химиотерапией. Из хирургичес­ких методов при хорионкарциноме чаще осуществляются экстир­пация матки с придатками, ампутация матки при перевязке внут­ренних подвздошных артерий (как эффективный метод при кровотечении и технических трудностях для выполнения радикаль­ного хирургического вмешательства).

Для снижения частоты диссеминации после оперативного вмешательства в процессе его выполнения показаны химиотерапевтические средства (50 мг метотрексата внутривенно, а че­рез сутки — 12 мг фолиевой кислоты или введение во время опе­рации 0,5 мг актиномицина D внутривенно). В последующем после операции (через 10 дней и более) назначается химиотера­пия Химиотерапевтические средства применяются по типу моно- или полихимиотерапии. В настоящее время с этой целью назна­чают цисплатин, этопозид, метотрексат, лейковорин, оксимочевину, 6- меркаптопурин, актиномизин D, циклофосфан, винкристин, цитоксан и фолиевую кислоту.

При монотерапии вводится один из них, при политерапии — различные их сочетания. Лечение проводится курсами по 8—15 дней с интервалами между ними 10—15 дней. Интервалы должны быть достаточными, чтобы купировать явления токсичности от предыдущего курса, и в то же время непродолжительными, чтобы не вызвать резистентности к ним.

Диспансеризация больных с хорионкарциномой прово­дится в течение всей жизни. Критериями эффективности лечения служат, наряду с клиническими данными, показатели уровней хорионического гонадотропина. Нормализация его уровня в крови и моче в течение двух недель и более считается началом ремиссии. Считается, что химиотерапия хорионкарциномы не влияет на хромосомный набор матери и ребенка. Поэтому при стойкой ремис­сии возможно продолжение выполнения репродуктивной функции. Наступление новой беременности допускается через 1—2 года пос­ле пузырного заноса и через 2—3 года после хорионкарциномы. В ли­тературе приводятся данные (Я.В Бохман, 1989) о многочисленных беременностях после химиотерапевтического лечения трофобластической болезни у женщин, в том числе неоднократных, закончившихся нормальными родами и рождением здоровых детей.