Пузырный занос. Это заболевание хориона, характеризующееся резким увели­чением ворсин, которые превращаются в гроздевидные образова­ния комплекса пузырьков размерами от

Это заболевание хориона, характеризующееся резким увели­чением ворсин, которые превращаются в гроздевидные образова­ния комплекса пузырьков размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных между собой стебельками разной длины и толщины.

Полный пузырный заносразвивается обычно в первые три месяца беременности и характеризуется перерождением всех пер­вичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных сосудов или они вообще не определяются. Утрата васкуляризации обуслов­лена сдавлением материнской соединительной ткани отечными ворсинами центральной цистерны.

Неполный (частичный) пузырный заносразвивается в более поздние сроки беременности (после 3 месяцев). Патологи­ческий процес охватывает только часть плаценты. Ворсины ее оте­кают, развивается гиперплазия части трофобласта с вовлечением в процесс только синцитиотрофобласта. Неповрежденные вор­сины выглядят нормально, сохранена их васкуляризация. Имеет­ся плод, который погибает, если затронуто более трети плаценты. С гибелью плода полностью нарушается васкуляризация ворсин.

Инвазивный (деструирующий) пузырный заносчаще развивается на фоне полного, реже неполного. Характеризуется проникновением пузырьков в глубь отпадающей оболочки с ин­вазией миометрия, гиперплазией трофобласта, но с сохранением плацентарной структуры ворсин. Последние могут прорастать толщу мышечной стенки матки, разрушать ее серозную оболочку и распространяться по кровеносным и лимфатическим путям, по­падая в брюшную полость и поражая ее органы. Фактически раз­вивается метастазирование без истинного роста.

Клиническая картина характеризуется наличием признаков беременности (отсутствие менструаций, увеличение в размерах матки и молочных желез). Обычно матка увеличена в размерах намного больше предполагаемого срока беременности. На фоне аменореи появляются кровянистые выделения из поло­вых путей. Даже в ранние сроки беременности развиваются сим­птомы позднего токсикоза беременных (гипертензия, отеки, аль­буминурия). Кровотечения могут быть продолжительными и обильными, что приводит к анемии.

Характерным для пузырного заноса является образование тека-лютеиновых кист в яичниках, обычно с обеих сторон. Однако увеличение яичников за счет кист наблюдается не у всех больных (50—60%). После удаления пузырного заноса кисты подвергаются обратному развитию в течение 2—3 месяцев.

В случаях инвазивного пузырного заноса при повреждении хорионом маточных сосудов развиваются профузные кровотече­ния, требующие экстренных мероприятий. Кровянистые выделе­ния из матки нередко продолжаются и после удаления пузырного заноса, что является неблагоприятным прогностическим призна­ком по развитию хорионкарциномы.

При прогнозировании исхода болезни следует учитывать ряд факторов: большая величина матки, даже после удаления пузыр­ного заноса, наличие тека-лютеиновых кист, эндокринная пато­логия в анамнезе (позднее начало менструаций, ДМК и др.), воз­раст старше 40 лет. Чем больше этих признаков сочетается, тем выше риск малигнизации и развития хорионкарциномы.

Диагноз пузырного заноса представляет трудности внача­ле, когда нет выраженных клинических симптомов. Характерно резкое увеличение уровня хорионального гонадотропина в моче (до 100 000 МЕ/сут) и крови.

Заболевание следует дифференцировать от самопроизвольно­го выкидыша, многоплодной и внематочной беременности, многоводия, миомы матки, а также хорионкарциномы. Диагноз ста­вится на основании клинических данных, показателей уровня хорионического гонадотропина в крови и моче, результатам ультразвукового исследования. Окончательный диагноз определяется по результатах патологического исследования соскоба из по­лости матки. Определенные трудности возникают при интерпре­тации морфологических вариантов болезни. Гистологически и клинически выделяют простую, пролиферирующую и инвазивную формы пузырного заноса.

В проведении дифференциальной диагностики наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование. На эхограмме отме­чаются увеличенная в размерах матка, выполненная гомогенной мелкозернистой тканью при отсутствии плода, определяются уве­личенные, с кистозными образованиями яичники. Этим же мето­дом исключаются многоплодие, многоводие и опухоли матки.

Определение хорионического гонадотропина проводится био­логическим и иммунологическим методами. Только в редких слу­чаях отсутствует повышение экскреции биологически активного гормона (менее 200 МЕ/сут).

В последнее время для диагностики болезни используется оп­ределение в сыворотке трофобластического β-глобулина. Цен­ность этого метода состоит в том, что с его помощью прогнозиру­ется прогрессирующее течение патологии трофобласта, когда это не определяется по уровню хорионального гонадотропина.

Лечение пузырного заноса заключается в хирургическом удалении содержимого матки с помощью кюретки или вакуум-аспирации. Пальцевое удаление пузырного заноса, как многими отмечается, не всегда удается, но и после него требуется выскабливание стенок матки. При удалении кюреткой имеется опасность прободения матки. В таких случаях предпочтение отдается вакуум-аспирации. Проведение медикаментозной индук­ции сократительной активности матки нецелесообразно из-за ее недостаточной эффективности, а также в связи с тем, что при ма­точных сокращениях (с наличием в ней пузырного заноса) повышается риск диссеминации трофобласта по сравнению с кюретажем или вакуум-аспирацией. При больших размерах матки и развившемся кровотечении приходится прибегать к опорожне­нию матки с помощью малого кесарева сечения.

Лечение инвазивного пузырного заноса заклю­чается в экстирпации матки без придатков.

При всех морфологических формах пузырного заноса после его удаления в течение 1—2 месяцев производится определение уровней хорионического гонадотропина в моче и крови. Если они сохраняются высокими (в крови более 20 000 ЕД/л, в моче — бо­лее 30 000 ЕД/л в сутки), то, согласно рекомендациям ВОЗ (1985), больным показана химиотерапия. Основаниями для химиотера­пии являются также большие размеры матки, пролиферирующий пузырный занос, наличие тека-лютеиновых кист более 6 см, вы­раженный токсикоз, возраст больных старше 40 лет, а также по­вторный пузырный занос.

Из химиотерапевтических средств используются дактиномицин (разовая доза 0,5 мг, суммарная на курс — 2,5 мг), метотрексат (разовая доза 2,0 мг, суммарная на курс — 100 мг). Продолжительность лечения и число курсов определяются кли­ническим состоянием и уровнями хорионического гонадотропина. Химиотерапия также является профилактическим мероп­риятием по развитию хорионкарциномы.