Ключевые моменты оперативного вмешательства

Согласно данным современных публикаций, большинство практикующих хирургов придерживается мнения, что с онкологических позиций радикаль­ная операция при РП должна отвечать следующим требованиям:

1. Быть одномоментной, т.е. включать как радикальный, так и реконструк­тивный этапы.

Сегодня нет таких больных, которые не могут быть по каким-либо причинам оперированы одномоментно.

Следовательно, обладая рядом неоспоримых преимуществ, одномоментные вмешательства не имеют прин­ципиальных противопоказаний.

2. Удалять пищевод следует целиком при раке верхнегрудного отдела пи­щевода (тотальная резекция, эзофагэктомия) или выполнять субтотальную резекцию при раке средне- и нижнегрудного отделов.

Эта позиция основана на нередком мультицентрическом расположении очагов, преимущественно инфильтративном росте опухоли в краниокаудальном направлении, частом интрамуральном метастазировании.

Экстирпация грудного отдела пищевода предполагает формирование вне-полостного соустья на шее, которое имеет два важных преимущества:

а) его не­состоятельность более безопасна, чем внутриплеврального;

б) оно более доступ­но хирургической реконструкций.

Кроме того, культя собственного пищевода должна быть не более 5-6 см в длину, тогда ее кровоснабжение наилучшее.

Кстати, мы предпочитаем накладывать двухрядные инвагинационные пи­щеводные анастомозы. Однорядные соустья применяем редко из-за высокой частоты их несостоятельности - около 18 %.

3. При выборе оперативного доступа необходимо учитывать возможность выполнения расширенной ЛАЭ.

Многие современные авторы подчеркивают необходимость торакотомии для осуществления адекватной медиастинальной ЛАЭ, независимо от уровня поражения пищевода.

Трехзональная ЛАЭ выполняется из билатеральной цервикотомии, правосторонней торакотомии в IV-V межреберье и срединной лапаротомии.

Для оценки местной распрост­раненности онкопроцесса вмешательство лучше начинать с торакотомии, если при нерезектабельной опухоли планируется наложить гастростому.

Если же при неблагоприятном исходе предполагается шунтирующая пластика, то сначала выполняют лапаротомию и формируют трансплантат.

Тем более, что РП более чем у трети больных метастазирует в лимфоузлы брюшной полости, поэтому окончательно вопрос резектабельности решается только после вы­полнения лапаротомии.

Мы согласны с тем положением, что при РП с прогнозируемой лимфогенной диссеминацией для обеспечения большей радикальности вмешательства необходим трансторакальный доступ, позволяющий выполнить медиастинальную ЛАЭ.

Одним из перспективных направлений нашей работы является вне­дрение оперативной методики трехзональной лимфодиссекции (шея, средосте­ние, живот) при РП.

Тем не менее, трансхиатальную эзофагэктомию мы считаем радикальной при раннем РП и малотравматичной паллиативной операцией при позднем РП (IV стадии).

Она показана тяжелым больным, т.к сравнительно лег­ко переносится, дает небольшое число осложнений и низкую летальность.

4. Оптимальным пластическим материалом является желудок.

Он хорошо кровоснабжается и устойчив к гипоксии.

Пищевод замещают изоперистальтическим трансплантатом из большой кривизны желудка с полным удалением малой кривизны и кардиального отдела желудка по соображениям радикаль­ности.

Методика предполагает формирование желудочной трубки шириной 3,5-4,0 см и длиной до 50 см с питанием на правой желудочно-сальниковой артерии.

Длина такого трансплантата во всех случаях достаточна для созда­ния пищеводно-глоточного соустья.

Пораженный пищевод можно заменить фрагментом толстой кишки.

Мы используем ее левую половину и выкраиваем антиперистальтический транс­плантат на средней ободочной артерии.

Причинами отказа от использования желудка при эзофагопластике могут служить:

а) ранее перенесенные на нем операции (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция и т.п.),

б) его патоло­гические изменения (распространенный рак, ожог, язвенная болезнь).

В пос­леднее время мы активно изыскиваем новые возможности создания искусст­венного пищевода из патологически измененного или оперированного желуд­ка - используем дополнительные источники кровоснабжения трансплантата, разрабатываем технические приемы его ручного формирования с преимуще­ственным использованием сохранной стенки.

5. Часть хирургов отдает предпочтение ретростернальному пути проведе­ния трансплантата в связи с меньшей вероятностью его сдавления при реци­диве опухоли.

Мы сторонники заднемедиастинальной эзофагопластики., т.к. путь на шею через заднее средостение самый короткий.

Шунтирующая загрудинная пластика пищевода с успехом может быть выполнена в тех случаях, когда экстирпация собственного пищевода невыполнима или нецелесообраз­на - например, при нерезектабельном РП у физически сохранного больного.

6. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование РП, це­лесообразно выполнять стандартную регионарную ЛАЭ.