Объем ЛАЭ. Под медиастинальной ЛАЭ при РП понимают удаление пищевода с первичной опухолью в блоке («en bloc») с клетчаткой средостения.
Под медиастинальной ЛАЭ при РП понимают удаление пищевода с первичной опухолью в блоке («en bloc») с клетчаткой средостения.
При этом предполагается иссечение клетчатки корней легких, грудного лимфатического протока и непарной вены на протяжении.
При необходимости производят широкую резекцию медиастинальной плевры, перикарда.
Медиастинальный лимфатический регион представлен наддиафрагмальными лимфоузлами (№111), нижнегрудными параэзофагеальными (№110), задними медиастинальными (№112), среднегрудными параэзофагеальными (М°Ю8), бифуркационными (№107), трахеобронхиальными (№109), верхнегрудными параэзофагеальными (№105), правыми и левыми паратрахеальными (№106, в т.ч. вдоль правого возвратного нерва и субаортальными).
При выполнении медиастинальной ЛАЭ сохраняют правую и левую бронхиальные артерии, сердечные и легочные ветви блуждающего нерва, оба возвратных нерва, сосудистый футляр трахеи.
Оптимальным доступом для выполнения медиастинальной ЛАЭ является правосторонняя торакотомия в V межреберье.
Абдоминальный лимфатический регион представлен перигастральными узлами, расположенными в связочном аппарате желудка (паракардиальными №1-2, малой кривизны №3); и чревными, залегающими вдоль чревного ствола и его основных ветвей - собственно чревными (№9), левыми желудочными (№7), общими печеночными (№8), селезеночными (№11).
Такой объем абдоминальной ЛАЭ является стандартным и предельно радикальным для РП.
Лучший доступ - верхняя срединная лапаротомия.
Под шейной ЛАЭ при РП понимают двухстороннее прицельное удаление глубоких шейных (№102, в т.ч. паратрахеальных и параэзофагеальных), внутренних яремных (№103), и надключичных лимфоузлов (№104).
Обычно при выполнении ЛАЭ на шее используют воротниковый (U-образный) разрез с пересечением левой кивательной, грудино-щитовидной и грудиноподъязычной мышц с обеих сторон.
Другие мышцы, щитовидную железу, крупные сосуды и нервы сохраняют.
Грудной проток перевязывают и иссекают на протяжении вместе с лимфоузлами.
За рубежом шейная ЛАЭ выполняется специализированной бригадой хирургов параллельно с абдоминальным этапом операции.
Вопрос о необходимости двухсторонней шейной ЛАЭ, как дополнения к торакоабдоминальной диссекции, дискутируется в современной литературе.
По сообщениям некоторых японских хирургов частота поражения шейных узлов при раке грудного отдела пищевода достигает 36,7 % них удаление улучшает выживаемость (Kato, 1993).
Напротив, Skinner (1991) не считает шейную ЛАЭ обязательным компонентом расширенной ЛАЭ при РП, поскольку она не увеличивает длительную выживаемость и сопряжена с риском повреждения структур шеи.
По мнению автора, удаление лимфоузлов шеи необходимо лишь при РП верхнегрудного и шейного отделов.
Он подчеркивает, что частота пареза голосовых складок после трехзональной ЛАЭ достигает 14,3 %.
По данным других авторов, частота повреждения возвратного нерва может достигать 21 %.
Вопрос о необходимости шейной ЛАЭ при РП грудной локализации не решен, хотя позиция ее сторонников выглядит достаточно аргументированной и с анатомической, и с онкологической точек зрения.
В основу расширенных радикальных вмешательств при РП положен объем трехзональной ЛАЭ, полностью соответствующий границам регионарного метастазирования.
Сегодня считается доказанной возможность метастатического поражения шейных лимфоузлов даже при РП дистальной локализации.
Однако данные об улучшение выживаемости при столь распространенном процессе выглядят неубедительно.
Для однозначного решения этого вопроса необходим собственный опыт предельно радикальных вмешательств.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 538;