Современная классификация. Стадирование РП в настоящее время проводится в соответствии с дей­ствующими патологоанатомическим и клиническим вариантами TNM-классификации Международного

Стадирование РП в настоящее время проводится в соответствии с дей­ствующими патологоанатомическим и клиническим вариантами TNM-классификации Международного Противоракового Союза (UICC) от 1989 г.

Современная техническая оснащенность ведущих клиник позволяет на ди­агностическом этапе дифференцировать «ранний» и «поздний» РП на основа­нии критерия местной распространенности опухолевого процесса - глубины инвазии - и определять адекватную тактику хирургического лечения.

Ранним считают внутрислизистый РП, который во всей группе оперированных нами больных был выявлен только в 1 % случаев.

Опухоли, выходящие за пределы слизистой, относят к позднему РП.

Так, у 99 % наших больных диагностирован поздний рак, причем у 1/3 из них опухоль распространялась за пределы пище­вода и прорастала соседние органы и структуры (III—IV стадия).

Сегодня назрела необходимость пересмотра действующей TNM-классификации РП.

Мы разделяем мнение зарубежных коллег, что глубокие шейные лимфоузлы следует считать регионарными для грудного отдела пищевода также как чревные, входящие сегодня в М-компонент.

Основанием этому служит одинаковая выживаемость пациентов с метастатическим поражением данных узлов и без такового после радикального вмешательства с трехзональной ЛАЭ.

Хотя прогноз при поражении шейных иглубоких забрюшинных уз­лов остается неблагоприятным.

Неясно, может ли считаться радикальной операция, выполненная по пово­ду РП с М-компонентом, и показана ли она вообще в таком случае?

На самом деле, отдаленное метастазирование не всегда считают противопоказанием к проведению радикального вмешательства.

Операция, дополненная расширен­ной регионарной ЛАЭ с удалением пораженных чревных узлов, может соот­ветствовать всем критериям радикальности.

Поэтому на практике перигастральные и чревные лимфатические коллекторы мы рассматриваем как регио­нарные для грудного отдела пищевода.

Канцерогенез(локализация, распространенность, гистологическое строение, метастазирование)

У подавляющего большинства больных (80 %) опухоли локализуются в средне- и нижнегрудном отделах пищевода.

Частота шейного РП не превыша­ет 10-15 %. В 5-8 % случае опухоли переходят на кардиальный отдел и малую кривизну желудка.

В 90 % случаев - это плоскоклеточный рак различных сте­пеней дифференцировки, в 5 % - аденокарцинома, располагающаяся, как пра­вило, в нижней трети пищевода.

Редко находят диморфные опухоли, лейомиосаркомы, лимфомы.

Заслуживает внимания классификация морфологических типов (форм) РП (Akiyama,1992), имеющих прогностическое значение:

I тип - экзофитный;

II тип - изъязвление с ровными краями;

III тип - изъязвление с неровными краями;

IV тип - поверхностный;

V тип - эндофитный;

VI тип - эндофитное образование.

Кроме того, выделяют солитарный РП - в виде единичного опу­холевого очага и мультифокальный рак, представленный несколькими пер­вичными фокусами опухолевого роста.

Отдаленные метастазы поражают печень (32 %), легкие (21 %) и кости (8 %).

Общая частота лимфогенного метастазирования РП колеблется в интер­вале от 34 до 85 %.

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при РП - основной прогностический фактор, оказывающий большее влия­ние на отдаленные результаты лечения, чем протяженность опухоли или глубина инвазии стенки органа.

Выделяют три анатомических региона лимфооттока пищевода - цервикальный, медиастинальный и абдоминальный.

Под регионарными лимфоузла­ми понимают группу узлов, в которые наряду с прямым лимфооттоком, происходит прямое лимфогенное метастазирование опухоли.

Метастазы в абдоми­нальных лимфоузлах при РП обнаруживаются с частотой 40-50 %, в медиастинальных - 60-65 %, в шейных - 25-30 %.

Особенность лимфатической системы пищевода состоит в том, что в подслизистом и адвентициальном слоях органа располагаются крупные лимфа­тические коллекторы, обеспечивающие преобладание продольного лимфоот­тока над сегментарным.

Отсюда раннее, активное и часто интрамуралъное (до 30 %) метастазирование РП.

Частоту лимфогенного метастазирования в большей степени определяет не размер опухоли, а глубина инвазии стенки пищевода.

По мере прорастания стенки органа частота поражения регионар­ных лимфоузлов растет.

Лишь при внутриэпителиальном РП не находят мета­стазов, но при врастании опухоли в слизистый и подслизистый слои лимфоуз­лы вовлекаются в 14 и 58 % случаев соответственно.

Несмотря на то, что лимфогенное метастазирование у пациентов с подслизистым распространением РП представляет собой раннюю фазу опухолевой диссеминации, экстрамедиастинальные узлы живота и шеи поражаются при этом достаточно часто.

При изучении лимфогенного метастазирования РП появление отсевов зарегистрировано уже при опухолях, врастающих в соб­ственную мышечную пластинку слизистой оболочки.

Основная направленность и интенсивность метастазирования детермини­рована локализацией первичного очага.

Тем не менее, специальные исследо­вания показали, что регионы лимфооттока едины для всего пищевода и мо­гут вовлекаться при любой локализации опухоли,т.е. отсутствует последова­тельность и избирательность их поражения.

При раке нижнегрудного отдела пищевода метастазы в лимфоузлах шее выявляются в 15-20 % наблюдений.

Парадоксальный характер лимфогенной диссеминации РП состоит в пре­имущественном поражении не ближайших к первичному очагу узлов, а удален­ных от него.

Свидетельством тому является высокая частота «прыгающего» мета­стазирования, достигающая 30 %.

Поэтому нет порядкового разделения регионарных лимфоузлов по мере их удаления от основного очага как при раке желуд­ка.

В настоящее время во многих клиниках мира при РП используют классифика­цию регионарных и отдаленных групп лимфоузлов, принятую JSED (1978)