История хирургии пищевода

Хирургия пищевода весьма сложна и интересна, по количеству накоплен­ного опыта являет собой одну из богатейших страниц истории мировой хи­рургии.

Ее родоначальником по праву считается русский хирург И.И. Насилов, разработавший технику дорсальной медиастинотомии и опубликовав­ший в 1888 г. свою известную работу «Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди».

В 1895 г. итальянский хирург Biondie доложил об иссечении кардиального отдела желудка вместе с нижним отрезком пищевода с прямым эзофагофундоанастомозом у собаки.

В 1896 г. Levy разработал в эксперименте методику шейно-медиастинального туннелирования - выделения пищевода со стороны шеи и через разрез в диафрагме.

Этот метод впер­вые с благоприятным исходом был применен в СССР К.П. Сапожковым в 1929 г.

За рубежом в 1933 г. Turner сообщил о первой успешной экстирпации пищевода из абдоминоцервикального доступа.

Дальнейшее внедрение трансхиатальных вмешательств проведено А.Г. Сави­ных (1949), который выполнял широкую диафрагмотомию и удалял пищевод вплоть до шеи.

В 1900 г. опубликована статья томского хирурга В.Д.Добромыслова, в которой он пред­ложил разработанные в эксперименте чресплевральный доступ к пищеводу и методику его резекции.

В 1908 г. Voelcker впервые произвел успешную трансабдоминальную резекцию кардии.

В 1913 г. Torek впервые в клинических условиях успешно выполнил удаление груд­ного отдела пищевода при раке.

Стоит заметить, что способы эзофагопластики создавались практически одновременно с методиками резекций пищевода и развивались в дальнейшем параллельно с ними.

На протяжении XX столетия четко прослеживаются четыре основных направления реконст­руктивной хирургии пищевода, соответствующие используемому пластическому материа­лу - коже, тонкой и толстой кишке, желудку.

Bircher в 1894 г. создал на передней грудной стенке кожную трубку от шеи до эпигастральной области, дистальный конец которой вшил в желудок.

Операция осталась незавер­шенной , т.к. пациент погиб от прогрессирования опухоли.

Позднее кожная вставка исполь­зовалась при недостаточной длине трансплантата.

Сегодня от этого вида пластики полнос­тью отказались в связи с частым рубцеванием и малигнизацией кожных фрагментов.

Тонкокишечная эзофагопластика была последовательно разработана тремя известны­ми хирургами - Roux (1907), П.А. Герценом (1907) и С.С. Юдиным (1928) - и с тех пор носит их имя.

Эта операция, широко распространенная в 40-50-х годах, в настоящее время находит применение лишь в тех случаях, когда для создания нового пищевода невозможно использовать желудок или толстую кишку.

Основными недостатками тонкой кишки явля­ются ее низкая устойчивость к гипоксии, сложность сосудистой архитектоники, исходное наличие избыточных петель, трудоемкость формирования трансплантата.

Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику у больной с РП предпри­нял в 1911 г. Kelling. В 1913 г. успешную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Hacker.

Разработкой этого вида вмешательств занимались Orsoni, Toupet (1950), П.И.Андросов (1957), Б.А.Петров (1957), В.И.Попов (1957).

В настоящее время колоэзофагопластика достаточно ши­роко распространена.

Мы не рассматриваем ее как альтернативу желудочной пластике, а приме­няем при непригодности желудка или в качестве загрудинного шунта при нерезектабельном РП.

Экспериментальная идея создания антиперистальтической трубки из большой кривиз­ны желудка в виде питательной стомы с основанием в области кардиофундального отдела принадлежит Depage, Beck и Carrel (1905).

В 1911 г. Hirsch предложил использовать желу­дочную трубку для создания искусственного пищевода.

В 1912 г. Jianu и Ю.Я. Гальперн не­зависимо друг от друга предложили формировать антиперистальтическую трубку из боль­шой кривизны желудка с питанием на левой желудочно-сальниковой артерии.

Именное название эта операция приобрела после того, как была усовершенствована Gavriliu (1951) и Heimlich (1955).

Антиперистальтическая желудочная эзофагопластика исключает возмож­ность удаления кардии и малой кривизны желудка, поэтому ее применение ограничено как несоответствующей принципам онкологического радикализма.

В 1920 г. Kirschner предложил создавать пищевод за счет предгрудинного перемещения всего желудка с одномоментным соустьем его дна с шейной частью пищевода.

Доработка этой операции произведена Nakaiama (1974).

Очевидно, что более перспективной оказа­лась идея использования расщепленного желудочного лоскута с основанием в антральном отделе, принадлежащая Rutkowski (1923).

Тремя десятилетиями позже Lortat-Jacob (1949) поместил эту трубку в заднее средостение и соединил с резецированным пищеводом. Boerema (1951) доказал возможность формирования соустья между желудочным транс­плантатом и собственным пищеводом на любом уровне вплоть до глотки.

Но тогда эта опе­рация широкого распространения не получила из-за отсутствия сшивающих аппаратов и необходимости накладывать большое количество ручных швов.

Значительной вехой в развитии желудочной эзофагопластики явилось внедрение трансторакальных резекций пищевода.

Последовательно Ohsawa (1933), Garlock (1937) и Sweet (1942) выполнили многочисленные успешные резекции грудного отдела пищевода из левостороннего чресплеврального доступа с одномоментной эзофагогастростомией.

В1946 г. Lewis по поводу РП произвел успешную серию резекций комбинированным досту­пом - из лапаротомии и правосторонней торакотомии.

McManus в 1950 г. предложил вы­полнять эту операцию одномоментно.

Совершенствование способов одномоментных резекций пищевода в 50-ые годы нераз­рывно связано с именами представителей российской школы хирургов: А.А.Русанова, С.С.Юдина, Б.В.Петровского, П.И.Андросова, А.Г.Савиных, Е.Л.Березова.

В России пер­вую успешную резекцию кардии и нижней трети пищевода с одномоментным наложением внутриплеврального пищеводно-желудочного соустья выполнил Б.В.Петровский в 1946 г.

В.И.Казанский первым среди отечественных хирургов в 1945 г. успешно экстирпировал пищевод по Добромыслову-Тореку.

Развитие желудочной эзофагопластики в 60-70 гг. про­должено трудами многих отечественных и зарубежных хирургов: В.И. Попова и В.И.Фили­на (1965); Э.Н. Ванцяна и О.К.Скобелкина (1975); Matsumoto (1965); Kakegawa (1973); Akiyama (1974), доказавших на практике возможность одномоментного пластического за­мещения пищевода после его (суб)тотальной резекции.

Применение в 40-60 гг. травматичных вмешательств при РП ознаменовалось высокой летальностью, достигавшей 30-40 %, и низкой пятилетней выживаемостью - 6-8 %.

Объяснимо внимание хирургов к таким малотравматичным вмешательствам, как трансхиатальная эзофагэктомия, дающим неплохие непосредственные результаты.

Законченный вариант экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой явился логическим завершением предложенных ранее методик Kirschner-Nakaiama и Rutkowsky-Boerema.

Он был технически доработан и внедрен в отечественную клиническую практику В.С.Сильвестровым и А.Ф. Черноусовым в конце 70-х начале 80-х гг.

Наибольшим опытом применения данного вмешательства за рубежом обладали Stelzner (1981) и Oringer (1983).

История хирургии пищевода неразрывно связана с историей ЛАЭ, т.е. методики удале­ния регионарных лимфоузлов.

В 1894 г. Halsted сообщил о первых положительных резуль­татах радикальной мастэктомии с удалением подмышечных и надключичных лимфоузлов.

Miles в 1908 г. впервые предложил выполнять ЛАЭ в хирургии органов брюшной полости при брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.

Еще в 1916 г. Moynihan утверж­дал, что точное знание лимфатической системы органов, является основой оперативного лечения опухолей и во многом определяет его успех.

Некоторых больных с метастазами удавалось излечить путем хирургического удаления пораженных лимфоузлов.

О первом таком больном, благополучно перенесшем одномоментную эзофагэктомию с эзофагогастроанастомозом, доложили Adams и Phemister в 1938 г.

Пациент прожил более 15 лет.

С момента основания Японского общества по изучению болезней пищевода (JSED) в 1965 г. и публикации в 1969 г.

«Руководства по клиническому и патологическому изучению рака пищевода» ЛАЭ при эзофагэктомии стала применяться в Японии.

В других странах эта методика вплоть до середины 80-х гг. не была широко распространена, что объяснялось ее технической сложностью и угрозой тяжелых послеоперационных осложнений.

Но Nakayama (1962) и Logan (1963) уже тогда отстаивали важность медиастинальной и чрев­ной ЛАЭ при РП. Logan впервые сообщил о выполнении резекции «en bloc» при дистальном РП и кардии.

Он достиг пятилетней выживаемости 16 % при высокой послеоперацион­ной летальности - 21 %.

В конце 70-х гг. широкое распространение сначала в Японии, а затем в США и в странах Западной Европы получили различные методики расширенных хирургических вмеша­тельств при РП, включающих ЛАЭ.

Тогда же по данным JSED резектабельность достигла 68 %, а летальность снизилась до 6,8 %, при возросшей до 26 % пятилетней выживаемости.

Только с начала 80-х гг. в европейских клиниках стали улучшаться результаты хирургичес­кого лечения РП, что выражалось в снижении послеоперационной летальности с 29 % до 13 % и повышении пятилетней выживаемости с 4 % до 20 %.

Положительную роль в этом процессе сыграла дальнейшая разработка Skinner (1983,1991) приемов трансторакальной резекции пищевода «en bloc».

Эта методика предполагала иссечение клетчатки средосте­ния единым блоком с пораженным пищеводом.

Таким образом, ликвидировались не только пораженные лимфоузлы, но и периэзофагеальные ткани с микроскопическими опухолевы­ми эмболами.

Технические приемы этой операции легли в основу современной методики медиастинальной ЛАЭ.

В 1976 г. Kinoshita сообщил о значении лимфоузлов вдоль возвратных нервов и облас­ти шейно-грудного перехода как зоны интенсивного метастазирования.

Основополагаю­щей работой по методике ЛАЭ явилась публикация Akiyama (1981) «Принципы хирурги­ческого лечения рака пищевода», в которой были описаны приемы двухзональной (торакоабдоминальной) ЛАЭ, выполнявшейся авторами с 1973 г.

Был четко определен стандарт­ный объем ЛАЭ в животе и доказано улучшение выживаемости после ее выполнения.

В период с 1962 по 1981 гг. в Японии рутинной процедурой являлось удаление вместе с пищеводом средних и нижних медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.

Пятилетняя выживаемость достигала 20 %. В 1982 г., после изучения данных лимфосцинтиграфии пище­вода и характера рецидивов, зона ЛАЭ была расширена и на верхнее средостение.

Sannohe в 1981 г. сообщил о первых результатах трехзональной (цервикоторакоабдоминальной) ЛАЭ, выполняемой им в течение 5 лет.

Эта публикация поменяла взгляд на шейное метастазирование как на отдаленное и неизбежно приводящее к фатальному исходу.

С этого момента шей­ная ЛАЭ стала применяться как стандартная методика.

Так, Nashimaki выполняет трехзональную ЛАЭ при РП с 1982 г., Isono и Koide - с 1983 г., Akiyama - с 1984 г., Ando - с 1986 г.

Среди европейских ученых расширенную ЛАЭ практикуют Lerut (1991); Collard (1995); Fraunberger (1996); Meyer (1996); Altorki и Skinner (1997); Jakab (1997).

Более чем 20-летний опыт использования методики ЛАЭ в Японии свидетельствует, что при раннем выявлении опухоли с последующей радикальной операцией пятилетняя выживае­мость достигает 70-80 %.

Тем не менее, методика широкой ЛАЭ имеет своих оппонентов, ука­зывающих на ее высокую трудоемкость и травматичность, а также бесперспективность в плане продления жизни пациентов (Orringer, 1993).

Дискуссия по этому вопросу не утратила свой актуальности и сейчас.