Экстрадуральная аналгезия. Успешная экстрадуральная блокада при кесаревом сечении служит своего рода наградой матери и анестезио­логу

Успешная экстрадуральная блокада при кесаревом сечении служит своего рода наградой матери и анестезио­логу, однако она представляет наи­более взыскательный метод обезбо­ливания. Процент плановых кесаре­вых сечений, осуществляемых при экстрадуральной аналгезии, быстро снижается вследствие введения в практику новых спинальных игл (с кончиком карандашного типа) и со­вершенствования методов субарах­ноидального блока. Тем не менее экстрадуральный блок остается наи­более ценным методом, поэтому он будет описан более подробно. При­менение локальной блокады при ке­саревом сечении продолжает возрас­тать; местные блоки уменьшают необходимость в общей анестезии и позволяют матери принимать участие в рождении ребенка. Техни­ка экстрадуральной блокады прак­тически аналогична описанной вы­ше, но сенсорный, моторный и сим­патический блоки имеют большую распространенность; следовательно, частота и тяжесть осложнений при этом возрастает. Необходимы скру­пулезная точность и внимание к де­талям. Подготовка пациентки начи­нается за день до операции. Анта­гонист Н2-рецепторов ранитидин (150 мг) назначается вечером нака­нуне операции и на следующее утро. Последние исследования позволяют предположить, что формальная преднагрузка большим количеством в/в жидкостей не является необходи­мой, но с точки зрения ее безопасно­сти представляется целесообразным введение по крайней мере 500 мл кристаллоида до начала блокады. Блок устанавливается, как было описано ранее, с помощью простого раствора 0,5% бупивакаина. Перво­начальная инъекция 10-12 мл раст­вора осуществляется через иглу, а для введения последующих доз уста­навливается катетер. После выпол­нения блока роженицу поворачива­ют на бок (следует избегать кавальной окклюзии); начало действия блока контролируется с 5-минутны­ми интервалами.

Повторные инъекции 7 мл прово­дятся после оценки уровня блока анестезиологом; при этом соблюда­ются те же меры предосторожности, что при первой инъекции через кате­тер. Начало действия бупивакаина развивается относительно медленно:

блок устанавливается в среднем за 45 мин. Для полной эффективности блок должен распространяться от Т6 до S5. Доза, необходимая для достижения этого уровня блока, варьирует, но общая доза бупива­каина обычно составляет не менее 100 мг. Прежде чем приступить к операции, следует провести точное картирование распространения бло­ка, и если блок не достигает уровня рукоятки грудины, необходимо сде­лать дополнительную инъекцию, выдержав после этого время, доста­точное для распространения блока.

Гипотензия наблюдается часто; ее лечение состоит в разумном при­менении в/в жидкостей и эфедрина (5- 10 мг в/в), как было описано вы­ше. При эффективном блоке следует избегать движений пациентки для минимизации гипотензивных эффек­тов распространенного симпатичес­кого блока.Во время операции ра­зумное использование седативных и анальгетических препаратов после рождения ребенка может сделать вмешательство более приятным для матери, которую следует спросить, желает ли она седатации. В отсутст­вие кровотечения необходимо избе­гать применения эргометрина, так как он ассоциируется с 50% часто­той возникновения рвоты; в качестве альтернативы используется синто-цинон.