Контроль желудочного содержимого

Физиологические изменения при бе­ременности сопровождаются неко­торым замедлением опорожнения желудка; применение же опиоидов (таких, как петидин и диаморфин) для обезболивания родов значитель­но задерживают эвакуацию желу­дочного содержимого при неизбеж­ном увеличении объема кислой жид­кости. Считается, что если жидкость желудка имеет рН менее 2,5 и объем более 0,4 мл/кг, ее аспирация спо­собна привести к фатальному по­вреждению легких. Риск может быть сведен к минимуму при соблюдении необходимых мер предосторожно­сти (см. ниже).

Ограничение диеты. Во время ро­дов женщине разрешается сосать лед, но еда и питье запрещены. Если необходима жидкость, она вводится в/в. Предосторожности, соблюдае­мые при плановых операциях, такие же, как в общей хирургии; завтрак отменяется. Этот режим находится под постоянным и все возрастаю­щим давлением со стороны матерей, относящихся к категории низкого риска и требующих предоставления им во время родов личной свободы выбора по крайней мере жидкостей, если уж не еды.

Как полагают многие анестезио­логи, существенное снижение мате­ринской смертности связано со стан­дартами, введенными и поддержи­ваемыми на протяжении последних 30 лет, с тех пор, как Мендельсон показал, что беременные, употреб­ляющие пищу перед проведением общей анестезии (при акушерских вмешательствах), могут умереть вследствие попадания в дыхатель­ные пути частично переваренной пи­щи. При беременности низкого рис­ка возникновение необходимости в общей анестезии мало вероятно, но все же возможно, поэтому если роженица хочет есть, риск, пусть и небольшой, должно обсудить. В конце концов выбор за матерью, если она возлагает ответственность за последствия на себя. Эти сообра­жения должны быть высказаны ро­женице в доброжелательной, а не в конфронтальной форме.

По мнению автора, во время ро­дов можно позволить женщине пить лишь ограниченное количество во­ды. В Англии более 1/3 консультан­тов родблоков не разрешают мате­рям есть или пить на протяжении всех родов и только 7%-позволяют им принимать пищу.

Повышение рН содержимого же­лудка. Такое повышение достигает­ся с помощью антацидов и Н2-рецепторных антагонистов. В течение многих лет гранулированные анта­циды применялись рутинно (при ро­дах они назначались каждые 2 ч), однако экспериментальные исследо­вания показали, что аспирация та­ких антацидов вызывает пневмонит и что применение трисиликата магния не смогло уменьшить смерт­ность при аспирации желудочного содержимого. Эти наблюдения при­вели к пересмотру антацидной тера­пии. Введение в практику антагонис­тов Н2-рецепторов обеспечило ме­тод контроля и объема, и рН содер­жимого желудка. Эти препараты не влияют на рН и объем жидкости, уже присутствующей в желудке. Од­нако 6-часовое применение ранити­дина (150 мг) во время родов снижа­ет объем последующей желудочной секреции и повышает рН при почти полном устранении продукции кис­лоты. Альтернативно это лечение может назначаться выборочно толь­ко тем матерям, у которых пред­полагается проведение кесарева се­чения или общей анестезии. Как только решение о родоразрешении путем кесарева сечения будет приня­то, следует назначить 200 мг циме­тидина (в/м) и 30 мл 0,3 моль/л раст­вора цитрата натрия (перорально) за 5 мин до индукции анестезии. Ра­нитидин, который вводится в/м или медленно в/в, может быть прием­лемой альтернативой циметидину. Если операция проводится при экст­радуральной или субарахноидаль­ной анестезии, цитрат натрия назна­чается за несколько минут до начала вмешательства.

Давление на перстневидный хрящ.Правильное применение давления на перстневидный хрящ значительно снижает риск регургитации желудоч­ного содержимого. В акушерской практике давление на перстневид­ный хрящ должно применяться у всех пациенток, требующих общей анестезии; оно осуществляется до тех пор, пока не будет обеспечен контроль дыхательных путей с по­мощью установки эндотрахеальной трубки с манжеткой, или до момен­та восстановления сознания у па­циентки, если интубация трахеи ока­залась невозможной.