Субарахноидальный блок

Внедрение бупивакаина для субарах­ноидального блока, а позднее и по­явление игл карандашного типа зна­чительно повысили ценность этого блока в акушерской практике. Хотя простой раствор 0,5% бупивакаина и гипербарический раствор 0,5% бу­пивакаина (с 8% глюкозой), исполь­зуемые для субарахноидального блока в неакушерской практике, имеют различные характеристики, в акушерстве это различие не имеет существенного значения. Однако при кесаревом сечении большинство ане­стезиологов предпочитают исполь­зовать гипербарический раствор. Частота головных болей после дуральной пункции выше у молодых пациенток с ранней мобилизацией; следовательно, она выше в акушер­ской популяции. По имеющимся акушерским данным, эта частота широко варьирует, составляя 5-15%. При использовании доступных в настоящее время игл карандашного типа (Sprotte и Whitaker) эта частота снижается до менее 2%; если голов­ная боль и возникает, она обычно бывает умеренной. Как полагают, такие иглы при их введении разде­ляют продольные волокна твердой мозговой оболочки и желтой связки, не разрезая их; к тому же образую­щееся при этом отверстие невелико и легче закрывается при извлечении иглы, предотвращая тем самым ис­течение спинномозговой жидкости.

Частота головных болей почти та­кая же, как после экстрадуральной блокады, при которой частота ду-ральной пункции составляет при­близительно 1%.

Субарахноидальная анестезия при кесаревом сечении имеет ряд преимуществ в сравнении с экстра­дуральной анестезией:

1) начинает действовать значитель­но быстрее (10 мин по сравнению с 45 мин);

2) требуется меньше бупивакаина (12,5 мг);

3) это более простой метод с поло­жительным конечным результа­том (определение спинномозговой жидкости);

4) меньший дискомфорт (для паци­ента) при проведении блока.

Недостатки метода:

1) частое возникновение гипотензии (до 40% случаев), которая может быть тяжелой и с очень быстрым началом;

2) невозможность применения дроб­ных доз;

3) пациент может быть встревожен быстротой наступления моторно­го и сенсорного блока.

Эти недостатки могут быть све­дены к минимуму, но полное их устранение невозможно. Последние исследования дают основания по­лагать, что при инфузии больших объемов кристаллоидов частота ги­потензии и ее тяжесть не изменяют­ся, но с точки зрения безопасности введение по крайней мере 500 мл непосредственно перед выполнением блока представляется вполне разум­ным. Инфузия эфедрина также эф­фективна для поддержания материн­ского артериального давления. Час­тоту головных болей после дураль-ной пункции можно свести к мини­муму с помощью тонких спиналь­ных игл (например, 25-го калибра или меньше); в клинической практи­ке применяются иглы 29-го и 32-го калибра, но с ними очень трудно работать. Имеются сообщения о снижении частоты головной боли и в случае применения иглы типа Quincke, которая специально приспо­соблена для прохождения парал­лельно поверхности волокон. Одна­ко предпочтительно использование игл Whitaker 25-го или 27-го калиб­ра. Принудительный постельный режим после субарахноидального блока не является ни желательным, ни эффективным, ни необходимым.

Субарахноидальное применение опиоидов обогатило методику. Предлагается использование морфи­на, но его введение может сопровож­даться отсроченной респираторной депрессией, развивающейся уже по­сле дозы в 1 мг. Эффективная анал-гезия может быть обеспечена введе­нием 0,3 мг. При этой дозе побоч­ные эффекты (тошнота и кожный зуд) могут быть тяжелыми, и хотя риск респираторной депрессии оста­ется, он представляется невысоким. Применение небольшой дозы фента­нила представляется почти идеаль­ным, доказана высокая эффектив­ность субарахноидальной инъекции 10 мкг (0,2 мл). Хотя используемые в Великобритании ампулы выпуска­ются в упакованном виде, они не стерильны, поэтому при приготов­лении раствора следует соблюдать необходимые меры предосторожно­сти; анестезиолог не должен при­касаться к ампуле.

Сообщения о риске отсроченной респираторной депрессии вследствие введения столь небольшой дозы пре­парата отсутствуют. Побочные эф­фекты (тошнота и кожный зуд) ред­ки, и добавление фентанила, как это описано для всех субарахноидаль­ных инъекций при кесаревом сече­нии, в настоящее время является нашей стандартной практикой.