Экстрадуральное и спинальное введение опиоидов

Идентификация спинальных опиоид­ных рецепторов открыла путь внед­рению интратекального и экстраду­рального применения опиоидов. Первоначальный энтузиазм был охлажден рядом нежелательных по­бочных эффектов, сопровождающих применение этого метода, таких как кожный зуд, тошнота, рвота и (из числа значительно более тревож­ных) отсроченное начало респира­торной депрессии вследствие рост­рального распространения менее растворимых опиоидов, среди кото­рых наибольшее значение имеет морфин. Изолированное примене­ние опиоидов оказалось разочаро­вывающим, однако их комбинации с растворами местных анестетиков весьма эффективны. Наибольшее признание получил фентанил, дока­завший свою ценность как при спи­нальных, так и при экстрадуральных блоках. Добавление 10 мкг фентани­ла к растворам для спинальной ане­стезии улучшает качество блока и снижает уровень дискомфорта при ослаблении блока и переходе к после­операционной аналгезии. Фентанил доказал свою целесообразность и при ведении второй стадии боли в спине; 50-75 мкг можно ввести через экстрадуральный катетер в 10 мл стерильного солевого раство­ра. Использование низких концент­раций фентанила и 0,1 или 0,0625% раствора бупивакаина может обес- печить эффективную экстрадураль­ную аналгезию с меньшим мотор­ным блоком, чем это обычно на­блюдается при экстрадуральных блокадах.

Доказана также эффективность спинального и экстрадурального применения морфина, однако его введение сопровождается кожным зудом (можно устранить введением 0,1 мг налоксона), тошнотой и рво­той. Применение небольших суба­рахноидальных доз морфина (0,1 мг) снижает частоту побочных реакций и остается эффективным, хотя и от­мечается замедленное начало дейст­вия. Риск отсроченной респиратор­ной депрессии вполне реален, поэ­тому в случае применения морфина пациентка должна наблюдаться в блоке высокой зависимости, где возможно проведение адекватного мониторинга. Респираторную де­прессию можно реверсировать на­локсоном; при тяжелом угнетении дыхания может потребоваться инфу­зионное введение налоксона.