Общая анестезия

Хотя тенденция перехода к локаль­ных блокам как предпочтительному методу при кесаревом сечении про­слеживается все более четко, общая анестезия всегда будет иметь место. Предпочтение пациентки и неизбеж­ные (к счастью, нетипичные) экст­ренные обстоятельства всегда будут требовать доступности общей ане­стезии. Сокращение числа общих анестезий, проводимых при кесаре­вом сечении, породило определен­ное мнение (как это отмечается в не­которых роддомах) относительно недостаточности такого количества случаев для адекватной подготовки анестезиологов и их помощников. Если известно, что в прошлом у па­циентки имела место неудачная или трудная интубация, то локальный блок становится методом выбора.

Безопасное применение общей анестезии в акушерской практике ос­новывается на тщательной и адек­ватной подготовке роженицы (там, где это возможно), а также скрупу­лезной проверке наркозного аппара­та для обеспечения надежности его функционирования и контроля испа­рителя в отношении его наполненности. Такая проверка должна ру­тинно осуществляться каждый день и, если возможно, перед каждым проведением анестезии. Анестезио­логические препараты, такие как тиопентал, суксаметоний, синтоцинон, должны быть свежеприготов­ленными (в день их использования); их следует хранить в холодильнике готовыми к применению в шприцах с этикетками.

Метод общей анестезии, исполь­зуемый при кесаревом сечении, включает легкую общую анестезию с мышечным релаксантом и весьма напоминает методы, применяемые при большинстве типов экстренных операций. Перед индукцией анестезии пациентку помещают в модифи­цированное положение на спине с наклоном в левую сторону во избе­жание кавальной компрессии. Не­обходимо обеспечить надежный ве­нозный доступ и приготовить типированную кровь. Проводится соот­ветствующая антацидная терапия. Очень важна адекватная (5 мин) преоксигенация. Быстрая и последова­тельная индукция анестезии дости­гается в/в инъекцией тиопентала (6-7 мг/кг); интубация трахеи с исполь­зованием 8-миллиметровой трубки с манжетой облегчается введением 1,5 мг/кг суксаметония. Давление на перстневидный хрящ осуществляет­ся опытным ассистентом всякий раз, когда пациентка теряет сознание;

давление не следует прекращать до тех пор, пока не будет установлена эндотрахеальная трубка и раздута манжетка. Сразу же после интуба­ции трахеи начинают ИВЛ с исполь­зованием 50% смеси кислорода и закиси азота с добавлением 0,5% галотана или другого летучего аген­та в эквипотентной концентрации. Вентиляция должна обеспечивать напряжение СО2 в конце выдоха 4 кПа. Существуют некоторые дан­ные, свидетельствующие, что вды­хаемая концентрация ингаляционно­го анестетика может повышаться до 2-3% до тех пор, пока концентрация в конце выдоха не достигнет при­близительно 1 минимальной альвео­лярной концентрации (МАК); затем вдыхаемую концентрацию можно соответственно понизить. При при­менении этого метода принципиаль­но важно иметь анализатор ингаля­ционных анестетиков. Выбор инга­ляционного анестетика менее важен.

После рождения ребенка концен­трацию вдыхаемого кислорода мож­но снизить до 30% и ввести в/в опиоиды. Мышечная релаксация поддерживается небольшими доза­ми векурониума (3- 5 мг). Для умень­шения риска осведомленности сле­дует поддерживать достаточную концентрацию ингаляционного ане­стетика.

Общая анестезия, проводимая у рожениц, уникальна в том, что ане­стезируются сразу два пациента. Анестезиолог вынужден балансиро­вать, как на тонком канате, между неадекватной анестезией, ведущей к осведомленности пациентки, и при­менением концентраций, анестезиру­ющих новорожденного и способных вызвать релаксацию матки с после­дующим кровотечением. В начале 70-х годов, осознав как частоту ин­цидентов осведомленности, так и ее пагубность для жертвы (матери), Moir популяризовал метод, при ко­тором к вдыхаемой газовой смеси добавляется 0,5% галотан. Это сни­зило частоту осведомленности (ме­нее 1%) без заметного неблагопри­ятного влияния на мать или ново­рожденного. Применяется 50% смесь кислорода и закиси азота, так как она повышает неонатальную окси­генацию; однако имеется и недоста­ток: возрастает риск осведомлен­ности.

Неудачная интубация

В акушерской практике неудачная интубация при проведении общей анестезии встречается с частотой приблизительно 1 :300. Анестезиолог обязан своевременно распознать не­удачу и действовать по определен­ной схеме, разработанной для слу­чаев неудачной интубации. Квали­фицированная помощь, в том числе консультативная, должна быть всег­да доступной. Все необходимое обо­рудование, включая перечисленное ниже, должно быть в полной готов­ности в любой момент.

1. Второй ларингоскоп.

2. Набор трахеальных трубок раз­личного диаметра.

3. Длинный и короткий провод­ники.

4. Эластичный буж-проводник для введения трубки в трахею.

5. Набор для мини-трахеотомии.

6. Комбинированная с обтурато­ром пищевода трубка.

7. Шипцы Magill.

8. Набор ротовых воздуховодов.

9. Носовые воздуховоды.

10. Ларингеальные маски (размеры 3 и 4).

11. Набор для крикотиреоидной пункции и в/в канюля.

Для начала любой общей анесте­зии, частью которой является инту­бация трахеи, должна быть произве­дена оценка легкости или, наоборот, трудности предстоящей интубации. Разработан ряд схем оценки. Из них, вероятно, наиболее распространен­ной является схема Mallampati; при оценке по этой схеме пациента про­сят широко открыть рот и высунуть язык; степень трудности интубации определяется по анатомическому строению открывшейся глотки. Та­кая оценка не является ни чувстви­тельной, ни специфичной, и наибо­лее полезным ориентиром служит определение возможности выдви­жения нижней челюсти вперед на достаточное расстояние. Если это удается сделать легко, интубация, скорее всего, будет несложной.

Раннее осознание того, что про­ведение интубации вызовет затруд­нения, является важной составной частью плана действий, предусмот­ренных в случае трудной интубации. Прежде чем объявить о неудавшейся интубации, анестезиолог должен удостовериться, что для интуби­рования пациентки созданы идеаль­ные условия. Неудачная интубация серьезно отражается на всем меди­цинском персонале операционной. Если решение воспользоваться пла­ном действий, предусмотренных в случае неудачной интубации, при­нято окончательно, то необходимо прибегнуть к помощи высококвали­фицированных специалистов.

План действий в случае неудачной интубации

1. Осуществляется (и поддержи­вается) давление на перстневидный хрящ.

2. Пациентку повернуть на ле­вый бок и опустить головной конец стола.

3. Поддерживать оксигенацию 100% кислородом; может потребо­ваться осторожная инсуффляция с помощью легких орофарингеального воздуховода. Не допускать паде­ния кислородной сатурации у мате­ри ниже 90%, если это возможно. В случае невозможности поддержа­ния проходимости дыхательных пу­тей можно воспользоваться прекрас­но себя зарекомендовавшей ларингеальной маской, которая в ряде случаев оказывает неоценимую по­мощь.

4. Следует дать пациентке про­снуться; до восстановления само­стоятельного дыхания осуществля­ется респираторная поддержка.

Эти трудности рассматриваются с учетом необходимости проведения кесарева сечения. Если причиной операции служит дистресс плода, то необходима тщательная и вместе с тем быстрая оценка безопасности вмешательства как для матери, так и для новорожденного. Если прохо­димость дыхательных путей может поддерживаться с помощью ларингеальной маски, а риск регургитации оценивается как невысокий, то опе­рация может быть продолжена с ис­пользованием ингаляционного ме­тода. Если же это практически не­выполнимо, то обеспечивается вос­становление пациентки и рассматри- вается возможность применения ло­кальных блоков в качестве альтерна­тивного метода. Возможным вари­антом в такой ситуации является волоконно-оптическая интубация у бодрствующей пациентки, но во многих роддомах Великобритании отсутствует необходимое для этого оборудование и относительно мало анестезиологов, обладающих доста­точным опытом проведения данной процедуры. В случае невозможности применения регионарных методов остается методика локальной ин­фильтрации, однако она не позволя­ет обеспечить хорошие условия опе­рации либо для матери, либо для хирурга.

Если принято решение о продол­жении анестезии с помощью ингаля­ционного анестетика, то не слишком опытный анестезиолог должен ис­пользовать тот метод и те летучие агенты, которые ему наиболее хо­рошо знакомы.

В случае регургитации и(или) ас­пирации необходимо взять образец аспирата для измерения рН; по за­вершении операции пациентку лечат симптоматически. В случае развития дыхательной недостаточности сле­дует как можно раньше начать пре­рывистую вентиляцию с положитель­ным давлением и перевести пациент­ку в отделение интенсивной терапии.

Осведомленность

Осведомленность во время общей анестезии представляет проблему все большей и большей важности. С целью ограничения попадания анестетиков к новорожденному при­меняется описанный выше метод поверхностной общей анестезии. Ис­пользование ничем не дополненных смесей закиси азота и кислорода ас­социируется с 17% частотой осве­домленности, а из рассказов мате­рей, переживших подобные инциден­ты, ясно, что это может быть ужас­ным испытанием. Для выявления поверхностной анестезии, которую затем углубляют во избежание воз­никновения осведомленности, был предложен метод изолированного предплечья. На руку пациентки на­кладывают манжету сфигмоманометра и перед введением миорелак­сантов раздувают ее, создавая дав­ление, превышающее систолическое артериальное давление; мышечная сила в предплечье при этом сохраня­ется, и если анестезия поверхност­ная, роженица в состоянии двигать рукой в ответ на задаваемые вопро­сы. Однако метод оказался разочаровывающе неспецифичным. Было показано уменьшение осведомлен­ности при использовании индукци­онной дозы тиопентала в 5-6 мг/кг, а также успешное завершение инту­бации при создании первоначально высокой вдыхаемой концентрации ингаляционного анестетика. Возмож­ность применения анализатора ане­стезиологических газов неоценима, и высокие концентрации в 2-3 МАК могут использоваться до того мо­мента, пока концентрация в конце выдоха не достигает приблизитель­но 1 МАК. Полностью исключить осведомленность, возможно, и не удастся, но применение соответству­ющей концентрации анестетиков должно сделать ее в значительной мере проблемой прошлого. Необхо­димость проверки наркозного аппа­рата перед каждым его использова­нием (или по крайней мере раз в день) очевидна.