Осложнения. Гипотензия. Ограниченный экстрадуральный блок, возникающий при введении описанных выше умеренных доз
Гипотензия. Ограниченный экстрадуральный блок, возникающий при введении описанных выше умеренных доз, сопровождается небольшой гипотензией примерно у 5% здоровых рожениц. Если снижение артериального давления составляет более 20 мм рт. ст. или систолическое давление менее 90 мм рт. ст., следует предпринять активные меры для ограничения дальнейшего уменьшения давления. Необходимо устранить кавальную окклюзию, повернув роженицу на левый бок. Следует повысить скорость в/в инфузии. При дальнейшем снижении давления должен быть вызван анестезиолог. По прибытии анестезиолог должен немедленно оценить протяженность блока ввиду исключительной важности дифференциации необычного ответа на экстрадуральную инъекцию и субарахноидального введения. Если роженица может шевелить руками и ногами, то субарахноидальное введение мало вероятно. Если слабость в руках отсутствует, то вентиляция существенно не ухудшится. Субарахноидальное введение случается крайне редко, но инъекция экстрадуральной дозы местного анестетика в субарахноидальное пространство вызывает тотальный спинальный блок. Раннее распознавание чрезвычайно важно и требует хорошей подготовленности сестринского и врачебного персонала; быстрое и квалифицированное ведение уменьшает инвалидизацию и летальность.
Тотальный спинальный блок. Тотальный спинальный блок возникает в том случае, когда доза местного анестетика, которая предназначена для введения в экстрадуральное пространство, инъецируется в субарахноидальное пространство. Необходимо немедленно обеспечить кардиоваскулярную поддержку при помощи в/в жидкостей и в/в эфедрина (5-10 мг), а также, если возможно, поддержание систолического артериального давления выше уровня 90 мм рт. ст. Развитие слабости в руках и нарастающая потеря чувствительности часто предваряют нарушение дыхания. Прежде чем респираторный дистресс станет выраженным, следует провести стандартную общую анестезию (описана ниже); контролируемую вентиляцию продолжают до полного восстановления, которое обычно наблюдается через 45-60 мин. Обязателен постоянный контакт с роженицей: ей объясняют происходящее, успокаивают ее. Последующее восстановление может осложняться спинальной головной болью, которая в случае ее длительности и интенсивности требует экстрадуральной кровяной пломбы (см. ниже).
Дуральная пункция. Она осложняет 1-2% экстрадуральных блоков. Частота спинальных головных болей после дуральной пункции связана с диаметром используемой иглы. Экстрадуральные иглы имеют большой диаметр (16-18-й калибр), и 75% дуральных пункций такими иглами сопровождается тяжелой головной болью. Подобные головные боли «низкого давления» вначале обычно имеют затылочную локализацию. Эта характерная пульсирующая боль усиливается в положении стоя или сидя и ослабевает в положении лежа. Если имеет место пункция твердой мозговой оболочки, лучше произвести экстрадуральный блок в соседнем промежутке; дерматомное распространение блока следует тщательно контролировать после каждой такой инъекции, ибо есть сообщения о возникновении распространенных блоков у пациенток с дуральной пункцией. После родоразрешения вводят 500 мл изотонического раствора хлорида натрия через экстрадуральный катетер; инфузия продолжается 24 ч. В течение этого времени пациентка должна оставаться в постели, хотя польза постельного режима в отношении снижения риска возникновения головной боли не доказана.
В случае слишком сильной головной боли следует рассмотреть возможность лечения путем пломбирования экстрадурального пространства кровью. Как полагают, введение в стерильных условиях 15-20 мл (или до появления жалоб матери на дискомфорт) аутокрови в экстрадуральное пространство обусловливает формирование фибриновой пробки, которая предотвращает дальнейшее истечение СМЖ. Головная боль проходит у 90% пациенток в течение 4-5 ч.
Односторонний блок и неблокированный сегмент. Неблокированный сегмент определяется при наличии признаков блока выше и ниже нервного корешка сегмента; блок определяется как односторонний, если он более эффективен на одной стороне. В последнем случае более эффективный и глубокий блок обычно наблюдается на нижележащей стороне. Односторонний блок можно устранить с помощью дополнительной болюсной инъекции, предварительно повернув роженицу на другой бок. Неблокированные сегменты наблюдаются относительно редко, и причина их возникновения не всегда ясна. Дополнительная инъекция или подтягивание катетера на 1-2 см обычно приносит облегчение. Однако при недостаточном обезболивании катетер следует переместить в соседний межпозвоночный промежуток. В случае полной неэффективности экстрадурального блока анестезиолог должен обследовать пациентку и проверить карту потери сенсорной и моторной функции, поскольку катетер может находиться вне экстрадурального пространства.
При возобновлении боли аналгезия может поддерживаться прерывистыми инъекциями, постоянной инфузией или контролируемым пациенткой экстрадуральным обезболиванием. Преимущество болюсных инъекций состоит в том, что они могут производиться по требованию, причем объем и концентрация местного анестетика повышаются или понижаются по мере необходимости. Проведение каждой инъекции требует тщательного наблюдения за пациенткой. Такие инъекции должны производиться в раздельных дозах: сначала вводят 3 мл, а оставшуюся часть раствора- через 5-10 мин, когда будет исключено возможное введение в субарахноидальное пространство.
Постоянное введение с помощью инфузионного насоса представляется весьма привлекательным вариантом, поскольку при этом не требуется проведения повторных инъекций, а пациентам не приходится терпеть боль в ожидании очередной инъекции. Однако индивидуальные потребности в аналгезии у рожениц различны, что затрудняет точное определение оптимальной концентрации и скорости инфузии местного анестетика, которые обеспечивали бы эффективное обезболивание, не вызывая слишком распространенного блока. Достижение удовлетворительного блока, обеспечивающего достаточное обезболивание без дополнительного вмешательства медицинского персонала (врачебного или сестринского),- вполне реальная задача. Эффективен следующий метод: вначале устанавливается превосходный блок при введении болюсной дозы простого 0,5% раствора бупивакаина, после чего осуществляется инфузия 0,125% раствора бупивакаина со скоростью 10-14 мл/ч. Контроль состояния матери относительно прост и заключается в наблюдении за артериальным давлением каждые 30 мин. Необходимо отметить Т8 и проверять сенсорный уровень при определении артериального давления: если блок распространяется выше этой отметки или имеет место выраженный моторный блок, то инфузию прекращают и информируют анестезиолога.
Контролируемая пациенткой экстрадуральная аналгезия в последнее время утвердила себя в качестве не менее эффективного метода обеспечения хорошего обезболивания, который к тому же предоставляет роженице дополнительное удобство, позволяя ей контролировать введение анальгетика; не все матери желают полного обезболивания, особенно если они знают, что интенсивность испытываемой боли может ими контролироваться. Блок выполняется, как было описано выше, при помощи простого раствора 0,5% бупивакаина, и прибор для контролируемой пациенткой экстрадуральной аналгезии устанавливается на подачу 3 мл простого раствора 0,25% бупивакаина с 5-минутными интервалами, во время которых поступление анальгетика невозможно. Доказано, что обеспечиваемая таким образом аналгезия столь же эффективна, как при двух других методах введения, требует меньшего анестезиологического вмешательства и меньшего объема вводимого бупивакаина, чем при экстрадуральных инфузиях. После каждого самовведения осуществляется такой же контроль, как при введении акушеркой однократной лечебной дозы. На коже живота отмечается Т8, высота блока проверяется каждые 30 мин и в случае превышения этого уровня роженицу инструктируют в отношении прекращения введения анальгетика. Иногда блок оказывается выше отмеченной границы или приближается к ней, не обеспечивая при этом адекватного обезболивания; в такой ситуации контроль распространенности блока еще более важен.
Дата добавления: 2014-12-09; просмотров: 859;