Техника. Введение иглы Tuohy в экстраду­ральное пространство является так­тильной техникой

Введение иглы Tuohy в экстраду­ральное пространство является так­тильной техникой. Оптимальные ус­ловия для доступа очень важны, по­этому время и терпение, которые требуются для достижения полного взаимодействия с пациентом, не бу­дут потрачены зря. Перед проведе­нием блокады следует установить и закрепить в/в канюлю.

Пациентка может быть подгото­влена в сидячем или латеральном положении; положение сидя обеспе­чивает лучший доступ. Спину обра­батывают и накрывают пеленками, идентифицируют промежуток L2-L3. После локальной инфильтрации производят прокол кожи, через ко­торый вводят иглу Tuohy и продви­гают ее в надостистую связку. Не­обходимо идентифицировать над­остистую связку и убедиться в пра­вильности положения иглы. Шприц с легко перемещающимся поршнем наполняют стерильным солевым раствором и прикрепляют к экстра­дуральной игле. Удерживая шприц правой рукой, создают постоянное давление на поршень большим паль­цем (рис. 12.2). Левой рукой, упира­ющейся в спину пациентки, продви­гают иглу. Когда кончик иглы на­ходится в связке, введение солевого раствора невозможно. Если кончик выходит за пределы связки, в/м инъекция возможна, но имеется со­противление введению. В случае со­мнений иглу оттягивают в надости­стую связку, слегка репозиционируют и продвигают вновь. Желтая связка ощущается как повышение сопротивления продвижению иглы; при определении такого сопротив­ления положение левой руки изме­няют и иглу продвигают медленнее.

Экстрадуральное пространство идентифицируется по легкому толч­ку, ощущаемому левой рукой, и по одновременному и весьма характер­ному исчезновению сопротивления давлению на поршень шприца. Вво­димый объем должен быть мини­мальным; сразу же после инъекции шприц отсоединяют от иглы и про­веряют, не произошло ли случай­ной пункции твердой мозговой обо­лочки. В случае какого-либо под­текания из донца иглы каплю по­лученной таким образом жидкости помещают на тыл кисти в перчатке:

если жидкость холодная, то это, ве­роятнее всего, физиологический ра­створ.

Окончательная идентификация (в отсутствие какого-либо кровоте­чения) осуществляется с помощью Dextrostix (растворы хлорида нат­рия и местного анестетика не со­держат глюкозы). Для облегчения введения катетера целесообразна предварительная инъекция 5-7 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Затем через иглу проводят кате­тер и иглу удаляют. Часть катете­ра, оставляемая в экстрадуральном пространстве, должна иметь доста­точную длину во избежание смеще­ния катетера при движении во время родов. Рекомендуется введение на 4-5 см: такая длина вполне доста­точна для изменения положения в случае развития одностороннего блока, а также для предотвращения случайного выпадения катетера.

Если при введении иглы или ка­тетера возникает кровотечение, не­обходимо удостовериться в том, что катетер не прошел в вену, и крово­течение прекратилось до введения раствора местного анестетика. При продолжающемся кровотечении из катетера следует заподозрить в/в введение. Для его подтверждения ас­пирация не вполне надежна, так как отверстия катетера могут быть за­крыты стенками спавшихся вен. В сомнительных случаях наружный конец катетера следует опустить, что обеспечит свободный отток кро­ви по катетеру. Если отток происхо­дит, катетер можно продвигать впе­ред, пока он не пройдет вену, или оттянуть (при достаточной длине катетера в экстрадуральном прост­ранстве) до прекращения крово­течения. При выполнении этого приема катетер может быть очищен от крови осторожным промыванием солевым раствором; его конец опус­кают или осторожно производят аспирацию, с тем чтобы убедиться в отсутствии поступления крови в катетер.