ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ХІРУРГІЧНОЇ ОБРОБКИ ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ОБЛАСТІ З ПОШКОДЖЕННЯМ КІСТОК

Під хірургічною обробкою вогнепальної рани розуміють оперативне втручання, яке переслідує мету видалення з рани нежиттєздатних тканин і всіх чужорідних тіл, тобто всього того, що створює умови для розвитку запальних ускладнень. Вона повинна усунути по можливості функціональні і косметичні порушення, що виникли.

Хірургічна обробка вогнепальних ран е відповідальною операцією і має рішуче значення для наступного перебігу раневого процесу і результату лікування. Тому від спеціаліста вимагаються добрі знання топографічої анатомії і висока хірургічна техніка. Переважна більшість вогнепальних ран щелепно-лицьової області потребує хірургічної обробки (до 90 %). Виняток складають лише поверхневі невеликі пошкодження і рани з крапковими вхідним і вихідним отворами без пошкодження кісткових тканин.

Досвід Великої Вітчизняної війни показав, що хірургічна обробка злюбої локалізації, у тому числі і щелепно-лицевій ділянки, що проводиться в ранні строки, е самим надійним засобом попередження розвитку інфекції. Це положення зберігає своє значення і в сьогоденні. Проте в умовах можливої сучасної війни хірургічну обробку ран часто вимушено будуть проводити в пізні строки. В цих умовах необхідно забезпечити широке застосування всіх засобів, спрямованих на попередження розвитку мікрофлори в рані: раннє і регулярне використання антибіотиків, своєчасна зупинка кровотечі в рані, транспортна іммобілізація і ощадливе транспортування поранених при. евакуації.

Перед хірургічною обробкою поранених голять, проводять іригацію порожнини рота, обстежують клінічно та рентгенологічно, і на основі одержаних даних визначають обсяг втручання, який буде залежати від оперативної і медичної обстановки.

Гоління щелепно-лицевого пораненого являє собою відомі труднощі: спочатку шкіру обробляють бензином, після чого пінцетом і марлевою кулькою знімають кровянисті кірочки. Для очищення шкіри від пил і бруду, засохлої крові можуть бути використані 0,25 % розчин нашатирного спирту, 1 % розчин йодбензину або бензин. Рану тампонують. Голити слід обережно, щоб не нанести пораненому додаткових больових відчуттів. Волосяний покрив знімають в напрямку від рани, щоб виключити додаткове забруднення. Під час операції потрібно прагнути, щоб хірургічна обробка здійснювалась в повному обсязі. Вона повинна включати також (при відповідних показаннях) місцеві пластичні операції на м'яких тканина.; і навіть кісткову пластику нижньої щелепи. Це диктується досвідом, який свідчить, що змучені фізично і пригнічені морально поранені погане переносять багаточисельні оперативні втручання. Операції в такому обсязі трудомісткі, але разом з тим, виправдані з багатьох точок зору.

В період Великої Вітчизняної війни всі хірургічні втручання на щелепно-лицевій області проводились під місцевою анестезією. Проте, незважаючи на добре розроблені методи місцевої анестезії новокаїном та всі її позитивні сторони, в теперішній час не можна рахувати цей виді знеболенім найкращим для всіх оперативних втручань. При вичерпній хірургічній обробці обширних ран м'яких і кісткових тканин обличчя особливо, якщо в той же час проводяться і одномоментані пластичні операцій слід віддати перевагу ендотрахе-альному наркозу з інтубаціею через рот або ї ніс. Підрахунки свідчать, що 25-30 % поранених у щелепно-лицеву ділянки потребують загальної анестезії. Внаслідок анатомофізіологічних особливостей, а також враховуючи косметичні вимоги при операціях на обличчі, висікання тканин повинно бути дуже економним, а розтин ран вельми помірним. Метод широкого розтину і висікання, прийнятий за основу хірургічної обробки вогнепальних ран тулуба і кінцівок, на щелепно-лицевій області являється неприйнятним.

Після огляду ран, видалення згустків крові, поверхнево лежачих чужорідних тіл і вільних осколків кістки, спочатку слід провести обробку кісткової рани. Вона містить в собі економну резекцію гострих країв, що виступають, і покриття решти відламків м'якими тканинами.

При вогнепальних переломах нижньої щелепи деколи утворюється багато різних по величині і формі осколків, які можуть опинитися з оточуючих м'яких тканинах, тканинах дна порожнини рота і в язиці. Ці осколки, по можливості, повинні бути знайдені і видалені. Потрібно суворо додержуватися принципу щадячого підходу при хірургічній обробці кісткової рани. Всі найбільш великі осколки кістки, що зберегли зв’язок з м'якими тканинами, слід старанно вкласти на місце і покрити м'якими тканинами. Надмірна радикальність в обробці кісткової рани збільшуєкількість поранених з дефектами кістки, які потребують в послідуючої кісткової пластики. В той же час залишення в рані нежиттєздатних осколківкістки веде до розвитку запального процесу.

При пошкодженнях верхньої щелепи особливої уваги заслуговують поранення, які проникають в верхньощелепну пазуху. В цих випадках в пазусі знаходиться кров, осколки кістки, зуби, а також інші чужорідні тіла. Все це в подальшому е причиною розвитку травматичного гаймориту, деколи і остеомієліту стінок пазухи. При таких пораненнях слід провести ревізію верхньощелепної пазухи, видалити з неї кров, чужорідні тіла, відшаровані і пошкоджені ділянки слизової оболонки.

При пораненнях верхньої щелепи з дефектом м'яких тканин в області передньої, бокової стінок верхньощелепної пазухи, ревізію її можна проводити через рану. Розсунувши краї рани, оглядають пазуху, видаляють з неї згустки крові і кісткові осколки, роблять сполучення з нижнім носовим ходом, а потім пошарове зашивають рану обличчя. Одночасно можна провести і пластичне закриття дефекту. Хірургічна обробка при пошкодженнях піднебінних і альвеолярних відростків з утворенням з’єднання між ротовою порожниною з одного боку, і носовою порожниною чи верхньощелепною пазухою, з другого боку, повинна, по можливості закінчуватись закриттям рани швами і ліквідацією вказаного сполучення. З цією метою показана пластика місцевими тканинами, які беруться зі сторони щоки чи зі сторони піднебіння. При цьому завжди слід надавати перевагу мобілізації тканин із сторони-піднебіння. Проте мала рухливість клаптів, викроєних на піднебінні, деколи потребує додаткової мобілізації клаптів із сторони щоки.

При пораненнях щелеп з пошкодженням альвеолярних відростків і зубів, зруйновані зуби підлягають вилученню. Вилучають також непошкоджені зуби, які стоять в щілині перелому, так як вони навіть при використанні антибіотиків сприяють розвитку остеомієліту щелепи.

При переломах вилицевої кістки і вилицевої дуги із зміщенням відламків останні потрібно вправити, так як може виникнути не тільки асиметрія обличчя, але й обмежене відкривання рота через тисі; відламків на вінцевий відросток нижньої щелепи або через розвиток рубцевих спайок. Враховуючи, що ці переломи часто поєднуються з пошкодженням верхньої щелепи, при обстеженні рани в області вилицевої кістки (дуги) необхідно уточнити, чи е пошкодження верхньої щелепи, так як може виникнути потреба в ревізії пазухи. При огляді ран в області носа слід користуватися носовим дзеркалом і лобним рефлектором.

При переломі кісток носа їх слід репонувати і фіксувати гумовими дренувальними трубками, введеними в носові ходи. Ці дренувальні трубки до введення в носові ходи необхідно обгорнути шаром йодоформної марлі і просоченої вазеліновим маслом.

Після обробки кісткової рани проводять закріплення відламків щелеп.. Для закріплення відламків щелеп при вогнепальних переломах застосовують, власне кажучи, ті ж методи, що і при невогнепальних переломах (назубні шини, кістковий шов та ін.).

Після фіксації відламків щелеп слід ізолювати зовнішню рану від порожнини рота шляхом накладення швів на слизову оболонку. В деяких випадках для цього потребується мобілізація слизової оболонки в області щоки, дна порожнини рота чи твердого піднебіння, а деколи викроювання рухомого клаптя слизової оболонки з сусідніх ділянок, який необхідно і перемістити на ніжці. .3 допомогою таких же прийомів усувають з'єднання між порожниною рота і верхньощелепною пазухою або ротової порожнини з порожнини носа.