Механизм действия лекарств для купирования ангинозной боли

Для купирования боли сразу используют: не более трех раз сублингвально нитроглицерин (или в/в, капельно) или в/в 5 мл баралгина или максигам или ненаркотические анальгетики - “тройка” (анальгин 2 мл 50% + димедрол 2 мл 1% + папаверин 1 мл 1%). Можно использовать анальгин в/в в комбинации с седативными препаратами (димедролом) или НЛА. Если боль не купируется, то обычно назначают в/в наркотики (но не в/м или п/к - в этом случае имеется слабый анальгезирующий эффект). При выраженном болевом синдроме на фоне возбуждения и повышения АД наркотики назначают сразу. Они уменьшают: ишемию миокарда, страх и тахикардию (табл. 4).

Алгоритм купирования боли при ИМ:

- Нитроглицерин 1 таблетку под язык, повторно через 5-10 мин (если больной находится дома), при неэффективности, в больнице - во второй раз вводят наркотики. У части больных ИМ анальгетики только временно устраняют болевой синдром. В этих случаях в/в капельно вводят 100 мл 1% раствора нитроглицерина (если САД более 90 мм рт. ст.) со скоростью 10-20 мкг/мин и с постепенным увеличением скорости, но под контролем АД. Обычно скорость вливания увеличивают каждые 10 мин на 10 мкг/мин, до снижения САД на 15% от исходного, но не ниже 100 м рт. ст. Вместо нитроглицерина можно использовать изокет (в/в, капельно 50 мг в 100 мл изотонического раствора со скоростью вливания 8-10 кап в мин, под контролем АД). Нитраты уменьшают боль (за счет снижения потребления миокарда кислорода - возникает периферическая вазодилатация), зону некроза, ремоделирование миокарда в пораженной зоне и нормализуют коронарный кровоток. Нитраты купируют ангинозную боль, тогда как при ИМ превалирует боль от околонекрозных участков, поэтому здесь лучше использовать наркотики. При неэффективности нитратов не следует проводить купирование боли ненаркотическими анальгетиками.

- Оксигенотерапия - 100% увлажненный кислород в маске (позволяет повысить диффузию кислорода в ишемизированный миокард).

- b-АБ (антагонисты катехоламинов) - снижают симпатическое влияние на миокард, ЧСС и потребление миокардом кислорода (этим сохраняют его жизнеспособность), зону некроза. b-АБ для быстрого эффекта можно назначать в/в (метопролол по 5 мг, каждые 10 мин, 3 раза) под контролем ЭКГ (ориентир - ЧСС), но лучше внутрь - пропранол (по 50 мг через 6 ч) или атенолол (по 100 мг/д). b-АБ снижают УОС, который при ИМ уже заметно снижен. b-АБ противопоказаны при: тяжелой ХНК с малой ФВЛЖ, гипотонии (САД менее 90 мм рт. ст.), брадикардии мене 60 в мин, наличии прогрессирующей А-В блокады и бронхоспастического синдрома (даже в анамнезе).

При отсутствии положительного эффекта и интенсивных болях:

- Вводятся наркотики - промедол (в/в 1 мл 2%) вместе с диазепаном (в/в, 10 мг). Если нет эффекта вводят в/в “обезболиватель № 1” - морфин (сейчас он - редкость) до полного купирования боли (по 1-2 мл 1% раствора в 2-3 этапа; каждые 5-30 мин по 2 мг, максимальная доза 2 мкг/кг; суммарная доза - 10 мг) по контролем АД, ЧД и ЧСС. Морфин обычно применяют у физически крепких лиц молодого или среднего возраста, злоупотребляющих алкоголем, на фоне повышения АД и признаков ОЛЖН без гипотонии. Морфин лучше не применять у пожилых (здесь лучше промедол) с симптомами угнетения дыхания. Морфин, являясь самым сильным наркотическим анальгетиком, обладает и неблагоприятными эффектами: часто вызывает тошноту, рвоту, в последующем часто вызывает парез кишечника. Поэтому анальгезию начинают с комбинации промедола с седативными препаратами, или применяют НЛА. Иногда после введения наркотиков возникает брадикардия, чрезмерно снижается АД и угнетается дыхание, в этих случаях вводят дополнительно атропин (0,5 мл 1%), а лучше - налорфин (в/в 1-2 мл 0,5%). При плохо купирующемся болевом синдроме часто приходится повторно использовать комбинацию наркотических анальгетиков и седативных средств.

- Проводится НЛА (если эти препараты есть в распоряжении врача, то следует начинать с них) - в/в вводится обезболиватель фентанил (2 мл 0,005%) с дроперидолом 1-5 мл 0,25% (снижает ОПС и АД) на изотоническом растворе натрия хлорида в зависимости от АД. Важно помнить то, что НЛА легко переносится, но анальгетический эффект фентанила составляет около 2 часов, поэтому в ряде случаев его действие надо дополнять. Попытка сначала использовать морфин, а потом НЛА - неудачна, так как неблагоприятное действие фентонила и морфина на дыхание суммируется.

- Иногда дается управляемый масочный наркоз (особенно во время транспортировки больного с упорным болевым синдромом в стационар) закисью азота с кислородом (“веселящий газ”). Вначале проводится предварительная ингаляция чистого кислорода (3 мин), потом ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 4:1 в течение 5 мин (соотношение зависит от возраста), а позднее, когда больной засыпает используют поддерживающую концентрацию (соотношение 1:1). Этот наркоз часто недостаточно эффективен, поэтому его применяют как дополнение к НЛА (при возобновлении (усилении) болей, дополнительно требуется анестезиолог.

2. Максимально раннее восстановление перфузии ишемизированной зоны(концепция “открытой” коронарной артерии). Так, у 85% больных ИМ некроз миокарда обусловлен тромбозом коронарной артерии и летальность больных, не получавших тромболизис, гораздо выше (составляет 15-30%). Восстановление коронарного кровотока достигается ранним проведением лизиса - прочисткой закупоренной магистральной артерии от атеросклеротической бляшки и разрушением многочисленных тромбов в периинфарктной зоне. Фактор времениопределяет эффективность тромболизиса, который спасает миокард от необратимого повреждения. Поэтому актуален тезис: “время - живой миокард”. Так, если тромболизис сделан в первый час, то ИМ не состоится, если проведен к 3-му часу, то зона некроза уменьшается в 3 раза, а закупорку артерии можно снять в 60-80% случаев; если тромболизис сделан до 6 ч, то проходимость артерии восстанавливается в половине случаев. Выживаемость при тромболизисе сделанном в первые 2 ч составляет 35 на 1000, а к 4-6 ч - только 19 на 1000. По данным французских кардиологов, эффективность тромболизиса через 1 ч от начала ИМ составляет 50% (летальность снижается на 20%), через 2 ч - 25%, через 3 ч - 12% и через 4 ч - 3%. То есть, если тромболизис проводится в сроки до 3 ч ИМ, “то для сердца можно сделать очень много”.

Таким образом, при диагностике ИМ в течение первых 6 часов больному целесообразно назначить тромболизис. Дело в том, что любой ИМ обусловлен развитием тромбоза. При некрозе миокарда имеется большой выход факторов (адреналин, АДФ, куски базальной мембраны), вызывающих начало свертывания. Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина: стрептокиназу (урокиназу), образующие комплекс с плазминогеном и переводя его в активную форму - плазмин, с последующим расщеплением фибринового компонента тромба.

В Западной Европе в настоящее время используются два временных термина для оценки тромболизиса при ИМ:

- “звонок-игла”, который не должен быть больше 90 мин;

- “дверь- игла”, который не должен превышать 30 мин для проведения тромболизиса (врачу не надо в это время собирать анамнез у больного).

При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и в/в, системного (проводят в машине “Скорой помощи”, любом отделении или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех троболизисов проводится на дому (в 2/3 случаев в первые 2 ч), на 2 ч раньше, чем в больнице.

Показания к проведению тромболизиса(пожилой возраст - это не противопоказание):

- типичная ангинозная боль сохраняется более 30 мин, несмотря на повторное введение нитроглицерина;

- на ЭКГ определяется подъем SТ более 1 мм в двух смежных отведениях;

- первые 6 ч ИМ. Но при сохранении боли, подъеме SТ и отсутствии Q (миокард еще жив) - в первые 12 ч ИМ, а иногда и через 24 ч, если ИМ не завершился и имеется мозаичность клиники. В целом решение о проведении тромболизиса в сроки от 12 до 24 ч принимается на основании клиники, анамнеза и ЭКГ;

- рецидивирующее течение ИМ;

- ИМ с Q (использование тромболизиса при ИМ без Q не эффективно);

- нестабильная Ст, до появления зубца Q.

Противопоказания к тромболизису(обычно связаны с риском кровотечений)

Абсолютные:

- предполагаемое расслоение аорты;

- активное кровотечение;

- предшествующий свежий (в течение 6 месяцев) геморрагический инсульт или субарахноидальное кровотечение.

Существенные:

- крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы в течение предыдущих 2 недель;

- нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций;

- ЖКТ кровотечения в течение последних 2 недель.

Менее существенные:

- множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом;

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

- тяжелые болезни печени (цирроз);

- геморрагический диатез;

- гломерулонефриты;

- болезни крови с кровоточивостью;

- тяжелая, плохо корригируемая АГ более 180\110 мм рт. ст.;

- СД с тяжелой ангиоретинопатией;

- возможная беременность

- нарушение мозгового кровообращения с остаточными явлениями (менее 3 месяцев).

Как правило, проведение тромболизиса при ОКС без стойких подъемов сегмента SТ не показано.

Для проведения тромболизиса в РБ используют отечественную стрептокиназу (1 доза стоит 1,5$), ее эффективность составляет 43%. За рубежом чаще применяют: урокиназу и тканевой активатор плазминогена (ТАП), с эффективностью 53% и 70% соответственно. При раннем введении ТАП лучше “открывает” коронарные артерии, чем стрептокиназа. При позднем применении эффективность обоих тромболитиков становится похожей.

Стрептокиназавводится в/в, медленно, под прикрытием предварительного (за 30 мин) введения 30 мг ГКС, для снижения риска развития аллергических реакций. Последнее обусловлено тем, что стрептокиназа является антигеном стрептококка, на который у человека (особенно у больных ИБС) имеется достаточно высокий титр антител. Обычно первая доза составляет 0,5 млн. ед. стрептокиназы в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводимой в/в, капельно за 30 мин (это вызывает меньшее развитие последующей гипотонии). Затем дробно вводится еще 1 млн. ед. стрептокиназы в течение 30-60 мин. Для необходимого тромболитического эффекта суммарная доза стрептокиназы должна составлять не менее 1,5 млн. ед., так как 0,5 млн. ед. может связываться с антителами и элиминироваться из кровотока.

Тромболизис должен сопровождаться приемом аспирина (его дают всем больным независимо от проведения тромболизиса), для уменьшения роста адгезии и агрегации тромбоцитов. Аспирин ускоряет тромболизис и повышает его активность. Применение гепарина при лизисе стрептокиназой не обязательно. Тромболитики лучше вводить под контролем свертываемости крови (оно должно удлиниться не более, чем в 2-3 раза) или уровня фибриногена (должен уменьшиться в 2-3 раза, но не менее, чем 0,1 г/л) или частичного тромбопластинового времени. Протромбиновый индекс не используется как тест контроля.

Возможные осложнения тромболизиса: гипотония, кровотечения, внутричерепное кровоизлияние, аллергические реакции, лихорадка, реперфузионные аритмии.

Признаки эффективного тромболизиса(восстановления коронарного кровотока):

- прекращение ангинозных болей;

- быстрые (в течение нескольких часов) нормализация SТ (снижение до изолинии или на 50% и более через 2 ч от начала тромболизиса) или формирование Q, QS и отрицательного Т;

- динамика биохимических маркеров некроза - рост КФК на 40-100%, достижение максимального уровня до 12 ч от начала тромболизиса (МВ-КФК через 6 ч);

- появление реперфузионных аритмий (что потенциально опасно для больного) - поздние желудочковые ЭС, ПЖТ, ФЖ, А-В блокады.

Сократительная способность миокарда после тромболизиса восстанавливается не сразу - появляется феномен “оглушенного миокарда”, иногда сочетающийся с признаками острой сердечной недостаточности.

После тромболизиса имеется высокий риск ретромбоза, поэтому должна проводиться антитромбиновая и антитромбоцитарная терапия. Совместное использование тромболизиса и аспирина снижает летальность от ИМ на 50%. Аспирин дают сразу в дозе 0,325 мг, его необходимо разжевать и запить водой (начинает действовать уже через 10 мин). Если же аспирин просто проглатывается, то он начинает действовать только через 1 ч. Позднее аспирин назначают по 0,1 г/д неопределенно долгое время. Аспирин дают с первых суток ИМ (для угнетения агрегации тромбоцитов), независимо от того, проводится ли тромболизис или нет. Вместо аспирина нельзя назначать тиклид (тиклопедин), так как он начинает действовать только через 3 суток. Противопоказания к приему аспирина - повышенная чувствительность, кровоточащая язва (но не язвенная болезнь), тяжелые заболевания печени и бронхоспазм у больных с аспириновой БА.

Сразу (через 4-5 ч) после тромболизиса (или во время него) вводят непрямой ингибитор тромбина - гепарин (“вторая” поддержка тромболизиса, предотвращает рецидив ИМ после тромболизиса), чаще тяжелым больным с ОЛЖН, ХНК и тромбофлебитом ног. Гепарин не влияет на проходимость коронарных артерий в период тромболизиса и на летальность от ИМ. Гепарин сразу вводят в/в, струйно 5000-10000 ед., а затем - в/в капельно, в суточной дозе 40000 ед. (скорость - 1000 ед/ч) в течение 1 дня. Затем назначают гепарин п/к по 5000 ед., каждые 4 ч, в течение 3-4 дней под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно удлиниться в 1,5-2 раза. Лучше гепарин вводить непрерывно (в инфузомате), ибо прерывистое его введение вызывает больше геморрагических осложнений.

Если мы сталкиваемся с больным уже спустя 6 часов после развития ИМ, то процессы некроза уже закончились (имеется стабилизация). В этом случае тромболизис проводится в том случае, если есть угроза рецидива, появления постинфарктной Ст или ухудшения течения Ст. В остальных случаях целесообразна антиагрегантная терапия (направлена на снижение риска возникновения тромбоза) малыми дозами гепарина (15-20 тыс. ЕД. в сутки, дробно).

Гепарин показанпри ИМ в следующих случаях: на ЭКГ нет Q, депрессия SТ, высокий риск тромботических осложнений; реинфаркт; ХНК; МА и тромбоз глубоких вен голеней. Так, если больному ИМ не проводится тромболизис, он должен получать с первых часов ИМ в/в гепарин в малой дозе, по 5000 ед. 3 р/д (лучше низкомолекулярного веса фраксипарин) плюс аспирин в малой дозе 0,1 г/д для профилактики тромбоза глубоких вен голеней (а в последующем ТЭЛА). Лечение гепарином проводят 5-8 дней. Разовая доза составляет 5 тыс. ЕД., вводится п/к, лучше в переднюю брюшную стенку, так как передняя брюшная стенка наиболее безопасное место введения гепарина. Если он вводится в других областях, то имеется очень большой риск развития попадания в мышцу и развития массивных внутримышечных гематом. Эта терапия малыми дозами гепарина уменьшает агрегацию тромбоцитов. В последующем переходят на антиагрегантную терапию аспирином в суточной дозе 100 мг.

Если у больного возникла возвратная ишемия (ранняя постинфарктная Ст в первые дни ИМ) вследствие повторной закупорки коронарной артерии, то повторно вводятся тромболитики. В качестве альтернативы тромболизису проводят балонную дилатацию суженной артерии. В ней катетером создается давление в 5 атм., бляшка разрушается и увеличивается просвет пораженной артерии. Но обломки бляшки могут двигаться по току крови дистально и вызывать микроинфаркт.

3. Улучшение кровообращения зон инфаркта, перинфаркта и ограничение зоны некроза. Это достигается путем вазодилатации коронарного русла, снижения венозного возврата крови, постнагрузки на миокард ЛЖ (соответственно выравнивание дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью миокарда) и АД.

С этой целью (особенно при трансмуральных ИМ, рецидивирующих ангинозных болях, высоком АД, ОЛЖН) в/в, капельно вводят нитроглицерин(1% раствор 2 мл в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида), перлинганит (0,1% со скоростью 1 мл/ч) или изокет (со средней скоростью 10-15 капель в мин или 30-100 мкг/мин) или нитропруссид натрия (капельно, медленно под контролем АД). Начальная скорость 5 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин скорость введения повышается на 5 мкг/мин. САД при этом не должно снижаться менее 100 мм рт. ст. Как правило, “чем раньше ввел нитроглицерин, тем больше его эффект” (препарат целесообразно вводить еще на догоспитальном этапе). В/в вливания нитратов в первые 12 ч снижают зону некроза, растяжимость миокарда, частоту КШ и фатальных нарушений ритма. Нитроглицерин вводят в/в 2-5 дней, в зависимости от наличия болевых приступов. Введение нитроглицерина противопоказано при: систолическом АД менее 90 мм рт. ст.; ЧСС более 110 в мин или менее 50 в мин; ИМ ПЖ. В последующем, после стабилизации состояния дают внутрь, в адекватной дозе, нитраты пролонгированного действия: изосорбит динитрат (изокет) по 20 мг через 4 ч (суточная доза = 120 мг). Вопрос об отмене нитратов у больных с ИМ решают через 1-2 месяца (по мере стабилизации состояния больного). Потом нитраты принимают по необходимости.

В Западной Европе стандарт лечения неосложненного ИМ: ранний в/в тромболизис + в/в нитроглицерин + внутрь аспирин. Данная комбинация резко повышает эффективность лечения ИМ. В последующем, при неосложненном течении ИМ на период постельного режима (первые 5-7 дней) показан постоянный прием b-АБ, аспирина и гепарина.

В настоящее время, с первых 3 суток (но не в первые 24 ч) назначают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) в малой дозе, чтобы не вызвать гипотонию) - эналаприл (5 мг/д). ИАПФ вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда, повышают коронарный кровоток и ФВЛЖ, снижают моделирование миокарда (расширение ЛЖ), разрывы сердца на 40%, частоту повторного ИМ и летальности. Обычно ИАПФ назначают больным с выраженной ХНК с дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ менее 40%), обширным поражением миокарда (крупноочаговый или субэндокардиальный ИМ).

Метаболические кардиопротекторы применяют для улучшения рубцевания миокарда. Они стабилизируют мембранные структуры ишемизированнного миокарда, повышают его жизнеспособность в период “оглушения”. В остром периоде ИМ количество калия внутри сердца уменьшается, поэтому больным показана терапия калием (если нет брадикардии и нет нарушений проводимости), так как на фоне гипокалиемии возникают аритмии (при ИМ без Q бывают с той же частотой, что и при Q-ИМ). Ввводят в/в калий-поляризующую смесь: глюкоза (400 мл 20%) + инсулин (32 ед) + хлористый калий (3 г) + панангин. Струйно вводить калий нельзя, так как может быть остановка сердца и развитие флeбитов. Больной нуждается в терапии калием только в остром и подостром периоде ИМ. Калий-поляризующая смесь в комбинации со тромболизисом снижает внутрибольничную летальность от ИМ на 50% и число его смертельных исходов. В дальнейшем переходят на панангин и аспаркам.

Нередко в первые сутки ИМ назначают сернокислую магнезию (лучше кормагнезин, он - чище, у него меньше побочных эффектов) по 10 мл, а позднее - по 2 р/д. Магнезия (кормагнезин) также уменьшает 30 дневную летальность и ремоделирование миокарда, обладает антиаритмическим и антиишемическим действием.

Применяют (как можно раньше) неотон (креатинфосфат) в/в, капельно по 10-70 г/д в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (скорость введения 4 г/ч) в течение 5 суток. Неотон повышает энергетический потенциал клетки, снижает размеры ИМ, предупреждает появление аритмий и сердечной недостаточности.

Для повышения функционирования миокарда в условиях ишемии назначают: предуктал (орально по 1 табл. 3 р/д) и антиоксиданты - a-токоферол (в/в, капельно 2 мл 30% раствора, 2 р/д в первые 5 дней); цитохром С (в/в, капельно по 40-60 мг/д в 400 мл 5% глюкозы, скорость введения 30 капель в мин), эмоксипин и убихиноны (СоQ9). С конца острого периода ИМ вводят и анаболики - ретаболил (в/м 1,0 мл, 1 раз в неделю, всего 2-3 раза).

Симптоматическая терапия проводится в зависимости от ситуации. Например, если у больного имеются признаки гиперкатехолемии (появление лихорадки и лейкоцитоза в острейший период), то надо назначить b-АБ.

Профилактика ВКС на фоне ИМ - исключить воздействие предрасполагающих факторов (рецидивирующая ишемия, появление сердечной недостаточности), прежде всего вызывающих опасные аритмии (ПЖТ, ФЖ).

Таким образом, в лечении ИМ применяют следующие группы препаратов с доказанной эффективностью:

- в острый период - тромболитики, аспирин, гепарин, нитраты в/в, b-АБ орально;

- для длительной терапии - аспирин, орально b-АБ и ИАПФ (при ФВЛЖ менее 40%).