Динамика ЭКГ при разных ИМ

Период	Трансмуральный	Крупноочаговый	Мелкоочаговый
1-е сутки и до конца 10 дня (острый)	Монофазная кривая (интервал SТ сливается с Т), подъем SТ	То же	Нет Q, SТ отрицательный, быстро формируется отрицательный, коронарный Т
С 10 дня и до 30 дня (подострый)	Почти нет R, снижается SТ почти до 1/2 изолинии, формируются отрицательный Т, глубокий Q	Глубокий Q, сохраняется высокий R, снижается SТ до изолинии	Углубляется отрицательный Т (острый, равноконечный)
С 30 по 60 день (рубцевания)	В грудных отведениях нет R, возврат SТ на изолинию, глубокий и отрицательный Т	Сохраняется то же самое	Сохраняется то же самое
Рубцовые изменения	Чаще положительный Т, реже он отрицательный. Сохраняется Q на всю жизнь, через годы он может уменьшаться (гипертрофированный миокард перекрывает зону некроза)	Чаще положительный Т, реже он отрицательный.	Нет рубцов, - не видно “следов” перенесенного ранее ИМ

Таким образом, для эволюции ИМ характерны: постепенное снижение SТ до изолинии, формирование коронарного Т, а затем его постепенное “сглаживание”. У 5-15% больных ИМ на первой ЭКГ нет данных за ИМ. У большей части этих больных ЭКГ-признаки ИМ появляются в течение первой недели. Поэтому, при подозрении на ИМ - необходимо регистрировать ЭКГ в динамике (несколько дней подряд). Если долго держится дугообразный подъем SТ в V_2-6 и он не возвращается к изолинии, то это указывает на формирование аневризмы сердца. Последняя может развиваться и в острый период ИМ (на ЭКГ выявляется “застывший” отрицательный Т, который сильно превышает глубину QS). При предшествующей блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, СПТ - ЭКГ не всегда может выявить признаки ИМ.

Диагностика ИМ без Q. ЭКГ - основной метод диагностики непроникающего ИМ. При любом ИМ в ЭКГ-диагностике наиболее ценный факт - появление очаговых изменений с последующей обратной динамикой. К этим очаговым изменениям относят: смещение сегмента ST или вверх или вниз; инверсию зубца T; уменьшение размеров зубца R. Зубец Q при непроникающем инфаркте миокарда отсутствует. Выраженность ЭКГ-изменений различна. Обратная динамика ЭКГ-изменений зависит от объема некроза, который уменьшается в размерах со временем. На его месте образуется соединительная ткань и изменения нивелируются.

При проникающем Q-ИМ обратная динамика достаточно быстрая: к концу 8 недели ST обязательно приходит на изолинию, зубец T не столь закономерно приходит к исходному состоянию и может длительно оставаться отрицательным. Морфологически некроз трансформируется в рубец в течение 8 недель (иногда в течение 5-6 недель). То есть, при проникающем ИМ имеется обратная динамика в течение нескольких недель. Появление зубца Q - очень типичный признак. Отсутствие зубца Q, небольшое изменение ST на предшествующей измененной ЭКГ (допустим у больного уже был ИМ) затрудняет интерпретацию ЭКГ. Поэтому надо наблюдать ЭКГ в динамике (несколько дней).

Лабораторные методы диагностики ИМ. В диагностике ИМ помимо клинических и ЭКГ-данных, существенное значение имеет резорбционно-некротический синдром - неспецифическая реакция миокарда, возникающая вследствие асептического некроза, всасывания продуктов некроза и эндогенной интоксикации. Его критерии: лихорадка, гиперферментемия (ферменты выходят из погибших миоцитов при разрушении их мембран), положительный тропониновый тест и изменения общего анализа крови. Весьма важны сроки определения ферментов у больного ИМ (табл. 3).

Ферменты “быстрого реагирования” (выходят в кровь из зоны некроза): миоглобин крови, тропонин (миокардиальный белок, отсутствующий в скелетных мышцах), суммарная креатинфосфокиназа (КФК) и более специфичная фракция МВ-КФК.

Таблица 3.