Огнестрельные ранения груди и живота

Несмотря на скептическое отношение к лапароскопическим исследованиям при огнестрельных ранениях (G.Berci, 1993) можно считать, что при огнестрельных ранениях лапароскопия может быть показана при сомнительном характере повреждений в брюшной полсти, особенно если ранение получено со значительного расстояния и из нестандартных видов оружия.

Выводы:

Благодаря высоким диагностическим возможностям лапароскопии и наличию этого метода в арсенале экстренной хирургической службы показания к диагностической лапаротомии становятся более узкими:

1) закрытая травма живота, когда с использованием всех необходимых, исследовании, включая лапароскопию, остаются сомнения в диагнозе;

2) классические проникающие ранения живота;

3) открытая травма живота, когда по результатам лапароскопии нельзя с уверенностью исключить повреждение органов брюшной полости.

Лекция № 11.

Лапароскопия

в диагностике заболеваний печени.

В диагностическом алгоритме при комплексном исследовании патологии печени завершающим этапом в ряде случаев является лапароскопия. Лапароскопическое исследование позволяет повысить точность диагностики до 90-95% (Блюгер А.Ф., 1978).

Комплекс эндоскопических признаков позволяет поставить точный диагноз гепатита и цирроза печени. Визуальная оценка печени при этом должна оцениваться по следующим параметрам:

Ø состояние поверхности,

Ø размеры,

Ø цвет,

Ø состояние капсулы,

Ø признаки портальной гипертензии.

Печень в нормеимеет красновато-коричневый цвет, гладкую и блестящую поверхность, туго-эластическую консистенцию, тонкую прозрачную капсулу, через которую при близком расположении лапароскопа можно видеть контуры стромы.

При остром гепатитеопределяется картина "большой красной печени" — увеличение размеров, закругленный передний край, гладкая и блестящая красная поверхность. Консистенция мягкая, инструментальная "пальпация" болезненна.

В более поздних стадиях при прогрессировании процесса поверхность печени теряет блеск, на капсуле прослеживается тонкий нежный сетчатый рисунок из-за сети лимфатических сосудов, ткань органа уплотняется

При хроническом гепатитепроисходит уменьшение печени в размерах уплотнении ее консистенции. Помня о динамике развития заболевания по определению H.Kalk:

Ø "большая красная",

Ø "большая белая"

Ø и "узловатая" печень,

на разных стадиях превалируют те или иные макроскопические изменения.

Появление на общем сероватом фоне при "большой белой печени" изменений в виде округлых плоских гиперемированных участков до 1—2см в диаметре определяют как "большую пеструю печень".

Появление на печени четко отграниченных мелких красных, а затем и коричневых возвышений в зонах очаговой гиперемии при увеличенных ее размерах и болезненности во время инструментальной "пальпации" рассматривают как знак активности хронического гепатита.

Переход хронического гепатита в цирроз сопровождается уменьшением размеров печени; ткань становится плотной, край печени острый. Четко прослеживается соединительная ткань в складках между бугристыми регенератами. Признаки портальной гипертензии в результате затрудненного оттока венозной крови через печень проявляются ycилением венозного рисунка и появлением расширенных вен на париетальной брюшине, на желудке и сальнике. В брюшной полости определяются асцит и спленомегалия.

Из наиболее измененных участков печени для морфологической верификации диагноза следует взять биопсию. Материал забирают из 2 - 3 участков.

Под контролем лапароскопа эффективно применение пункционной биопсии печени иглой Менгини. При этом извлекается нефрагментированный цилиндрик ткани печени весом до 30 мг и длиной 1,5-2 см.

Почти всегда при взятии биопсии печени наблюдается кровотечение и травмированного участка. Это кровотечение, как правило, незначительно и останавливается самостоятельно.

Для остановки кровотечений можно использовать:

Ø аппликацию зоны биопсии клеем типа МК,

Ø электрокоагуляцию кровоточащего участка,

Ø подведение пряди сальника,

Ø орошение раствором тромбина с установкой по необходимости тонкого контрольного улавливающею дренажа,

Ø за сутки до планируемой биопсии имеет смысл назначить медикаментозную терапию, повышающую свертываемость крови (викасол, хлористый кальций и др.)

Лапароскопическая диагностика новообразований печени чаше применяется при подозрении на первичные злокачественные и метастатические опухоли. Исследование в этих случаях всегда должно сопровождаться биопсией.

Чаще всего встречаются узловые формы рака с наличием отдельных или сливных узлов различного размера желтоватого цвета на относительно неизмененной ткани печени.

Солитарный опухолевый узел не вызывает диагностических затруднений когда находится на поверхности печени. Если опухоль растет изнутри, но еще не достигает поверхности, то на печени определяется характерное выбухание.

В целях улучшения дифференциальной диагностики циррозов и злокачественных опухолей печени О.А.Орлов (1986) использовал при лапароскопии метод полярографического определения парциального напряжения кислорода и установил достоверное снижение рО2 в тканях, пораженных опухолевым процессом.

Метастазы в печеньобнаруживаются при лапароскопии как одиночные, так и множественные и имеют характерный внешний вид. Чаще всего это желтовато-белые узлы различной величины, с четкими границами, резко отличающиеся от окружающей ткани. В центре метастазов отмечается пупкообразное втяжение. На периферии узлов обнаруживается слабовыраженная сосудистая сеть. Внутриорганные метастазы могут просвечивать сквозь капсулу в виде желто-красных пятен.

Нередко рак печени и метастатическое поражение сопровождаются карциноматозом брюшины и наличием асцитической жидкости.

Визуальная диагностика кист печениосновывается на округлой форме, гладкой капсуле, равномерной окраске. Жидкое содержимое кист имеет желтоватый цвет или геморрагический характер. Интенсивно желтая окраска кисты и положительная серологическая реакция Каццони свидетельствую об эхинококковом поражении печени.

Непаразитарные кистыможно с успехом дренировать и санировать лапароскопически.

Из доброкачественных опухолей довольно часто встречаются гемангиомы, которые бывают одиночными и множественными. Внешне наблюдается образование округлой или неправильной формы, красновато-синего цвета, а периферическая ткань печени имеет темно-красную окраску.

Наличие набухающего образования из ткани печени, не отличающегося от нее ни цветом, ни консистенцией, является признаком гепатоаденомы.

Для подтверждения диагноза доброкачественных новообразований также необходимо использовать прицельную биопсию.

Абсцессы печенивстречаются нечасто, и лапароскопия применяется в этих случаях больше не с диагностической, а с лечебной целью.УЗИ и компьютерная томография являются в данном случае наиболее эффективными методами.