Механическая желтуха

Применение лапароскопии при механической желтухе, чаще всего по срочным показаниям, и в последние годы имеет больше лечебную, чем диагностическую значимость.

Это связано с широким внедрением ультразвукового исследования, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а также компьютерной томографии.

Основными признаками механической желтухи:

Ø зеленоватая окраска печени,

Ø резкое увеличение желчного пузыря в размерах,

Ø напряжение желчного пузыря,

Ø наличие опухолевого процесса в гастродуоденальной зоне.

Отличительные признаки паренхиматозной желтухи от механической, являются:

Ø увеличение размеров печени,

Ø ярко-красный цвет ее паренхимы,

Ø блестящая капсула,

Ø расширенная сеть лимфатических сосудов,

Ø обычное наполнение желчного пузыря.

Предположительный уровень обтурации желчных путей определяется на основании визуальной оценки состояния желчного пузыря:

Ø Так, наличие напряжения в желчном пузыре свидетельствует о препятствии в дистальной части желчевыводящих путей.

Ø При дряблом пузыре больше данных за обтурацию выше уровня слияния общего печеночного и пузырного протоков.

Лапароскопическая микрохолецистостомия

Пункция и дренирование желчного пузыря выполняется с лечебно-диагностическими целями при:

Ø остром холецистите,

Ø панкреатите

Ø механической желтухе.

Основные показания:

(a) острый обтурационный холецистит;

(b) отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 8 — 12 часов

(c) длительность заболевания свыше 12 часов до поступления в стационар.

Показания при остром панкреатите:

1) билиарная гипертензия: определяемая по УЗИ-признакам и визуальной оценке состояния желчного пузыря во время лапароскопии;

2) наличие желтухи при остром панкреатите.

При механической желтухе микрохолецистостомия производится для:

Ø диагностики причины и уровня обтурации желчевыделительной системы

Ø временной (или постоянной) декомпрессии желчевыделительной системы.

Противопоказания:

Ø агональное состояние больного,

Ø гемофилия,

Ø разлитой гнойный перитонит,

Ø паравезикальный абсцесс,

Ø гангренозный холецистит с некрозом стенки. Относительные противопоказания:

Ø массивный инфильтрат,

Ø спаечный процесс в зоне желчного пузыря.

Существует два основных способа наложения микрохолецистостомы:

Чрескожный,

Чреспеченочный.

При механической желтухе с длительностью свыше полутора недель следует избегать чреспеченочного дренирования желчного пузыря, а при длительности более месяца этот способ противопоказан, так как практически всегда наблюдается кровоистечение и желчеистечение из травмированной ткани печени.

В случаях нормальных анатомических взаимоотношений рекомендуется чреспеченочное дренирование, так как прилегающий к месту пункции пузыря край печени препятствует возможному подтеканию желчи помимо дренажа и более прочно удерживает катетер в полости желчного пузыря.

Условия для безопасной пункции:

1) плотное сращение желчного пузыря с краем печени;

2) небольшая толщина печеночной ткани в области сращения;

3) нормальное и низкое расположение нижнего края печени по отношению к реберной дуге;

4) свободный от инфильтративно-спаечных изменений участок пузыря в предполагаемом месте прокола площадью не менее 3 см².

При внутрипеченочном расположении пузыря, сморщенном желчном пузыре попыток лапароскопического дренирования предпринимать не следует. В этом случае необходимо использовать микрохолецистостомический дренаж с фиксирующим приспособлением на дистальном конце:

Ø катетеры-"зонтики",

Ø катетеры, изогнутые на конце по типу "свиного хвостика",

Ø катетеры с раздувающимся на конце баллончиком.

Ø Внутренний диаметр дренажного катетера должен быть 1,8 -- 2,5 мм, что обеспечивает отток сверхвязкой желчи и снимает избыточное давление в билиарной системе.