Функциональная недостаточность печени

Печеночная недостаточность (ПН) характеризуется снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.

Виды печеночной недостаточности. По различным критериям выделяют несколько видов ПН.

- По числу нарушенных функций: парциальная и тотальная.

- По течению: молниеносная (развивается в течение нескольких часов), острая (в течение нескольких суток) и хроническая (несколько недель, месяцев, лет).

- По исходу: обратимая (нелетальная) – наблюдается при прекращении действия патогенного агента и устранении последствий этого воздействия; необратимая (летальная) – возникает в результате продолжающегося влияния причинного фактора либо невозможности устранения изменений, вызванных патологическим агентом.

Этиология ПН. Среди причин, вызывающих развитие ПН, можно выделить две группы: патологические процессы в печени и желчевыводящих путях и внепечёночные патологические процессы.

К первой группе, прежде всего, следует отнести воспалительные процессы (гепатиты) вирусного, бактериального либо токсогенного происхождения; дистрофические изменения вследствие первичного нарушения обмена веществ (гепатозы); цирротическое поражение печени (вследствие диффузного разрастания соединительной ткани на фоне дистрофии печеночной паренхимы); опухолевые поражения печени; паразитарные поражения; генетические дефекты гепатоцитов; иммунные (и аутоиммунные) процессы печени; расстройства кровообращения; наследственная патология печени.

Ко второй группе относятся патологические процессы, вторично приводящие к функциональным нарушениям печени: шок, сердечная недостаточность, общая гипоксия, почечная недостаточность, белковое голодание, гиповитаминозы, эндокринопатии и т.д.

Патогенез ПН представляет собой цепь следующих друг за другом изменений. Он представляется следующим образом. Действие любого повреждающего фактора приводит к изменению молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов, что сопровождается усилением свободнорадикального перекисного окисления липидов с частичной или полной деструкцией мембран и повышением их проницаемости. Повреждение клеток приводит к выходу из лизосом их гидролаз, что приводит к усилению повреждения мембран клеток, освобождению повреждёнными макрофагами FNO-a (некрозогенного фактора) и интерлейкина-1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в печени. Далее идёт образование аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов. Каждое из патологических звеньев может стать на определённой стадии развития печеночной недостаточности доминирующим, и этот факт должен учитываться при определении принципов её терапии.

Проявления печеночной недостаточности и их механизм связаны с потерей определённых функций этой железой.

Нарушение участия печени в углеводном обмене приводит к понижению способности гепатоцитов как превращать глюкозу в гликоген, так и расщеплять гликоген до глюкозы. Отсюда неустойчивый уровень глюкозы в крови: натощак – гипогликемия, после приёма пищи – гипергликемия. Кроме того, нарушается образование глюкозы из других моносахаридов (фруктозы, галактозы), страдает глюконеогенез (синтез глюкозы из молочной, пировиноградной кислот, глицерина, аминокислот), снижается синтез необходимой для связывания токсического билирубина глюкуроновой кислоты.

Нарушение участия печени в липидном обмене характеризуется снижением способности гепатоцитов синтезировать из жирных кислот и глицерина нейтральный жир (триглицериды), синтезировать главный строительный материал всех клеточных мембран (фосфолипиды), нарушением синтеза холестерина, участвующего в синтезе гормонов, витамина D, желчных кислот. Нарушение превращения свободного холестерина в эстерифицированную форму и образование липопротеидов, обладающих антиатерогенным действием, приводит к увеличению в крови свободного холестерина и снижению антиатерогенных фосфолипидов, отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза.

Нарушение участия печени в белковом обмене проявляется в нарушении прежде всего синтеза альбуминов и глобулинов гепатоцитами, в результате чего наблюдается гипоальбуминемия, затем гипоонкия, что способствует развитию асцита. Происходит уменьшение синтеза ферментов и белков-прокоагулянтов (протромбина, проакцелерина, проконвертина), что сопровождается коагулопатиями и склонностью к кровоточивости. Этому способствует нарушение всасывания жирорастворимого витамина К при нарушении желчеобразования и желчевыведения. Отмечается снижение переаминирования, дезаминирования аминокислот, синтеза мочевины (безвредного и полностью выводимого с мочой вещества) из аминогрупп и аммиака, снижение содержания её в крови.

Нарушение биосинтеза ферментов при патологии печени заключается в уменьшении секреция гепатоцитами в кровь так называемых секреторных ферментов (катализирующего окислительно-восстановительные реакции в нервной системе церулоплазмина, расщепляющей в крови избыток БАВ холинестеразы, разрушающей инсулин инсулиназы и т.д.). При разрушении гепатоцитов наблюдается увеличение выхода в кровь внутриклеточных ферментов, так называемых индикаторных – АЛТ (аланинаминотрансаминазы), АСТ (аспартатаминотрансаминазы), что может быть использовано как диагностический признак поражения гепатоцитов. Нарушение естественного оттока желчи в кишечник сопровождается появлением в крови экскреторных ферментов, в частности – щелочной фосфатазы.

Расстройство обмена витаминов заключается в снижении (в случае нарушения оттока желчи и расщепления жиров) всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов А, D, E, K. Снижается способность гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, каротин в витамин А), снижается процесс образования из витаминов коферментов (например, из витамина В₁ – кокарбоксилазы пирувата, из пантотеновой кислоты – ацетилкоэнзима А).

Поскольку печень является единственным местом синтеза тирозина – предшественника адреналина, норадреналина и тироксина – естественно предположить, что при нарушении функции гепатоцитов страдает синтез этих гормонов. Нарушение функции печени сопровождается расстройством способности её разрушать, инактивировать многие гормоны.

Нарушение антитоксической функции печени характеризуется снижением обезвреживания печенью кишечных ядов – фенольных ароматических соединений (фенола, скатола, идола), биогенных аминов (кадаверина, путресцина, тирамина), аммиака. Снижается обезвреживание ядовитых метаболитов: низкомолекулярных жирных кислот (валериановой, капроновой), метилированных и аминных производных серусодержащих аминокислот (тауриновой, цистина, метионина). Снижается обезвреживание экзогенных ядов (грибкового, паразитарного происхождения, ядохимикатов и проч.).

Падает защитная функция печени, обеспечивающаяся специфическими и неспецифическими механизмами (макрофагами, гранулоцитами, лимфоцитами, антителами).

Связывание эндотоксина клеточными рецепторами моноцитов/макрофагов и их последующая активация сопровождаются гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, в частности, туморнекротизирующего фактора a (TNF - a) и интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-6).

Патофизиологические явления (парез сосудов, коагулопатия и нарушение микроциркуляции) при ПН обусловлены повреждающими эффектами цитокинов, оксида азота и простагландинов. Нарушение миркоциркуляции способствует развитию гипоксии тканей и полиорганной недостаточности, повышению кишечной проницаемости и чувствительности к инфекционным агентам.

Нарушение желчеобразовательной и и желчевыделительной функции печени ведёт к развитию желтух.