Патогенез язвенной болезни

Язвенная болезнь является результатом нарушения отношений между защитными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточное обновление) и повреждающими (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты, бактерии) факторами.

Защитные факторы:

Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается воздействию кислоты и пепсина. В защитном барьере желудка клетки слизистой оболочки являются первой линией защиты от повреждающих факторов, особенно поверхностные клетки, секретирующие слизь и бикарбонаты, создающие физико-химический барьер для эпителиальных клеток желудка. Этот барьер представляет собой гель, имеющий в норме градиент рН у клеточной поверхности. Гель состоит из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды. Установлено, что факторы регуляции, стимулирующие синтез пепсина и соляной кислоты, одновременно стимулируют выделение слизи и синтез бикарбонатов.

Бикарбонаты необходимы для поддержания рН близким к нейтральному у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и двенадцатиперстную кишку, синтезируют и секретируют бикарбонаты.

В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающим факторам важную роль играют способность клеток к регенерации, хорошее состояние микроциркуляции и секреция некоторых химических медиаторов защиты, таких как простагландины и факторы роста. Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки способна после повреждения очень быстро (в течение 15-30 мин.) восстанавливаться. Этот процесс обычно проходит не за счет деления клеток, а в результате движения их из крипт желез базальной мембраны и закрытия таким образом дефекта в участке поврежденного эпителия. Простагландины, имеющиеся в слизистой оболочке желудка, могут секретироваться главными, добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками. Простагландины (простагландин Е₂) способствует защите слизистой оболочки желудка посредством угнетения активности париетальных клеток, стимулирования секреции слизи и бикарбонатов, увеличения кровотока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов Н⁺ и ускорения клеточного обновления.

Повреждающие факторы:

Соляная кислота.Правило Шварца «нет кислоты – нет язвы» в принципе верно для большинства случаев язвенной болезни.

Клетки, в которых происходит образование и секреция соляной кислоты, называются париетальными (обкладочными). Они преимущественно локализуются в железах слизистой оболочки дна желудка. Основные стимуляторы секреции кислоты в желудке – гистамин, гастрин и ацетилхолин. Многие факторы угнетают секрецию кислоты, наиболее важными среди них являются простагландины и соматостатин. Как стимуляторы, так и ингибиторы процесса секреции кислоты в желудке действуют через специфические рецепторы, находящиеся в обкладочных клетках. Гистамин, выделяющийся в основном из энтерохромаффиноподобных клеток слизистой оболочки желудка, стимулируют секрецию кислоты через Н₂-рецепторы, связанные с циклической АМФ (цАМФ). Гастрин и ацетилхолин активируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. После активации соответствующих происходит стимуляция водородно-калиевых (Н⁺/К⁺) АТФазных каналов, приводящая к продукции и выделению ионов водорода.

Базальная секреция кислоты у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки либо нормальная, либо повышена. В то же время максимальная стимулирующая секреция кислоты у таких больных (по сравнению со здоровыми людьми) значительно повышена. Небольшое число больных с дуоденальной язвой имеют очнь высокие показатели базальной секреции соляной кислоты.

Пепсин. Главные клетки, также преимущественно находящиеся в железах слизистой оболочки дна желудка, вырабатывают пепсиноген – неактивный предшественных протеолитического фермента пепсина. Патогенетическая роль нарушений выработки пепсиногена в механизме язвенной болезни пока не ясна.

Helicobacter pylori. Достижения гастроэнтерологии в последнее время доказали связь между развитием язвенной болезни и инфицированностью Helicobacter pylori в желудке. Helicobacter pylori является грамотрицательной аэробной палочкой, имеющей жгутики и способной образовывать уреазу. Helicobacter pylori часто обнаруживается в слизистой оболочке желудка. Этот возбудитель иногда выявляют и у здоровых людей, без каких-либо патологических проявлений, хотя значительно реже (>95%) он обнаруживается у больных гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечение гастрита и дуоденальной язвы препаратами, действующими на Helicobacter pylori , например висмутсодержащими препаратами и антибиотиками, приводит к клиническим и морфологическим признакам выздоровления. Хотя наличие данного микроорганизма четко коррелирует с гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, механизмы его влияния на процесс развития язвенной болезни остаются неизвестными. Первые исследования показали возможность как прямого, так и непрямого повреждения слизистой оболочки желудка этими организмами. Helicobacter pylori вырабатывает уреазу, липополисахариды и цитоксин, которые, в свою очередь, могут привлекать и активировать клетки воспаления. Кроме того, последние исследования in vivo и in vitro показали, что местное воспаление, вызванное Helicobacter pylori , сочетается с умеренной гипергастринемией.

Стресс. Хронический стресс вызывает формирование застойного очага воспаления в коре головного мозга , что приводит к растормаживанию подкорковых структур, регулирующих желудочную секрецию. В результате активации парасимпатической нервной системы происходит усиление секреции HCl и пепсина, снижение образования бикарбонатов и слизи, возможен заброс желчи в желудок(дуоденогастральный рефлекс). Активация симпатической нервной системы вызывает нарушение кровоснабжения стенки желудка вследствие сужения артериол ( эффект катехоламинов) , что в свою очередь приводит к ишемическому повреждению стенки желудка( из –за образования активных форм кислорода и липидных перекисей).Глюкокортикоиды , уровень которых в крови повышен в результате стресса , также вызывают усиление секреции HCl и пепсина , подавляют регенеративные процессы в слизистой желудка и снижают секрецию биокарбонатов и слизи.

Патогенетические варианты язвы желудка:

1. Экзогенная → в результате непосредственного действия на слизистую (физических, химических, инфекционных)

2. Пептическая → в результате переваривающего действия желудочного сока (либо повышение агрессии, либо снижение защитной функции)

3. Трофическая → в результате нарушения питания слизистой (сосудистые, нейрогенные)

4. Гипорегенераторные (глюкокортикоиды, белковое голодание, гиповитаминоз, яды).

Проявления:(в желудке)

- боль в эпигастрии (после приема пищи)

- диспептические явления (отрыжка, тошнота, изжога, запоры)

- астеновегетативные проявления (слабость, тахикардия, гипотония, снижение работоспособности)

- умеренная локальная болезненность

- часто (после приема НПВС) бессимптомные →перфорации или кровотечения.

В 12-перстной кишке → боли «голодные»:

- рвоты, облегчающие состояние

- сезонность.

Нарушения пищеварения в кишечнике:

1. Нарушение секреторной функции кишечника связано с нарушением:

- желчеотделения

- выделения панкреатического сока, содержащего ферменты и жидкость, богатую электролитами (1. понижение экскреции – нарушение переваривания пищи; 2. попадание ферментов в кровь – некроз железы и коллапс)

- выделение кишечного сока:

a) нарушение секреции (малое значение)

b) уменьшение в нем ферментов

c) нарушение пристеночного пищеварения

- структурные изменения зоны щеточной каймы

- приобретенная или наследственная недостаточность энтеральных ферментов

- двигательные расстройства тонкой кишки и микроворсинок

2. Нарушение всасывательной функции кишечника:

Замедленное всасывание наблюдается при:

- недостаточном расщеплении в желудке и в двенадцатиперстной кишке

- нарушении мембранного пищеварения

- застойной гиперемии либо ишемии стенки кишки

- воспалении

- непроходимости

- резекции кишечника

- авитаминозах

Ускоренное всасывание наблюдается при повышенной проницаемости кишечной стенки. Мальабсорбция – синдром, возникающий при недостаточном всасывании в ЖКТ и характеризующийся следующими проявлениями:

- диарея (осмотический компонент)

- потеря массы тела

- белковая недостаточность

- гиповитаминозы

3. Нарушение экскреторной функции кишечника:

Стенкой тонкой кишки выделяется витамин В₁, Fe, Mg, молочная кислота, пурины, гормоны, фенолы, салицилаты, азотистые шлаки (при почечной недостаточности), при поносах – вода.

4. Нарушение двигательной функции кишечника проявляется:

1. Усиление перистальтики (диарею) вызывают: воспаление; раздражение пищей; бактериальные или пищевые токсины; лекарственные вещества; неврогенные факторы.

Понос рассматривают и как защиту, и как явление полома.

2. Гипокинезия - (запоры приводящие к гниению, брожению и газообразованию газов)

Различают запоры:

- спастические

- атонические

3. Кишечная непроходимость возможна:

- функциональная или динамическая

- механическая (завороты, обтурации, инвагинации, спайки и тд.).

При этом наблюдаются:

а) местные расстройства: расширение выше препятствия; усиление перистальтики; повышение проницаемости кишки; поступление токсинов в брюшную полость

б) общие нарушения: дегидратация; интоксикация; перитонит

Чем выше уровень непроходимости, тем более выражены нарушения гомеостаза.