III. Этиология и патогенез

А.Как уже отмечалось выше, острая крапивница чаще всего обусловлена аллергическими реакциями немедленного типа. Примерно в 70% случаев она возникает на фоне вирусной или бактериальной инфекции, гельминтозов, применения антимикробных средств или оказывается проявлением пищевой аллергии. Самая частая причина острой крапивницы у детей — инфекция. Патогенез крапивницы, обусловленной аллергическими реакциями немедленного типа, изучен достаточно хорошо. Острая крапивница, вызванная рентгеноконтрастными средствами, обусловлена неиммунными механизмами. При этом рентгеноконтрастные средства с низкой осмоляльностью вызывают крапивницу реже, чем рентгеноконтрастные средства с высокой осмоляльностью.

Б. Хроническая крапивница.Несмотря на то что известно множество факторов, вызывающих обострение хронической крапивницы, выявить ее причину удается не более чем в 10% случаев. Ею могут быть Endolimax nana, Giardia lamblia, дрожжевые грибы, а также пентахлорфенол (консервант древесины). Одна из возможных причин крапивницы — хронические синуситы и пародонтит, которые могут сопровождаться как иммунной, так и неиммунной активацией тучных клеток. В сыворотке некоторых больных хронической крапивницей выявляются аутоантитела к рецептору IgE. В таких случаях эффективен плазмаферез. Предполагается, что определенную роль в патогенезе хронической крапивницы играют некоторые нейропептиды, в частности ВИП. Описаны случаи, когда проявления хронической крапивницы усиливало внутрикожное введение кодеина. Показано, что в коже больных хронической крапивницей увеличено число тучных клеток. При крапивнице, вызванной физическими факторами, содержание тучных клеток в коже не изменено. Больные хронической крапивницей часто страдают аллергией к пищевым добавкам (красителям, метабисульфиту, бутилгидроксианизолу, бутилгидрокситолуолу, сорбиновой кислоте). Однако исключение пищевых добавок из рациона не всегда приводит к улучшению. Видимо, эти вещества лишь усиливают проявления крапивницы, не являясь ее причиной. Атопические заболевания не повышают риск хронической крапивницы и не влияют на прогноз заболевания.

В. Крапивница при сывороточной болезни — это проявление иммунокомплексных аллергических реакций. Поскольку эти реакции сопровождаются активацией комплемента, предполагается, что дегрануляция тучных клеток может быть вызвана продуктами расщепления его компонентов — анафилатоксинами C3a, C4a и C5a.

Г.Острая крапивница может возникнуть после переливания крови. В этом случае она, по-видимому, обусловлена цитотоксическими аллергическими реакциями, которые также сопровождаются активацией комплемента (см. гл. 2, пп. I.Б.2.в и I.Г.3.в).

Д. Уртикарный дермографизмможно вызвать у здорового, введя ему сыворотку больного. Это свидетельствует о возможной роли IgE в патогенезе этой формы крапивницы.

Е. Контактная крапивницаможет быть обусловлена как неиммунной активацией тучных клеток, так и аллергическими реакциями немедленного типа. У больных с контактной крапивницей, вызванной латексом, в сыворотке выявляются IgE к белковым антигенам латекса с молекулярной массой 2000—30 000. Концентрация этих антигенов зависит от сорта и партии изделий из латекса.

Ж.В патогенезе холодовой крапивницы также играют роль дегрануляция тучных клеток и повышение уровня гистамина в крови. Охлаждение при холодовой крапивнице приводит к агрегации тромбоцитов, повышению уровня фактора 4 тромбоцитов и фактора активации тромбоцитов.

З.При аквагенной крапивнице определенную роль в патогенезе, по-видимому, играет раздражение нервных окончаний кожи. Несмотря на повышение уровня гистамина в крови, дегрануляция тучных клеток выражена слабо.

И. Тепловая крапивницапассивно не переносится. Под действием тепла наблюдается выброс гистамина тучными клетками кожи.

К. Солнечная крапивница.Подобно десенсибилизации, которая снижает чувствительность к аллергенам, повторное облучение светом определенной длины волны снижает чувствительность кожи. Однако несмотря на это, как и после десенсибилизации, у больных сохраняется повышенная чувствительность кожи к гистамину и кодеину.

IV. Дифференциальная диагностика.Заболевания, сопровождающиеся крапивницей, перечислены в табл. 10.3.

А. Папулезная крапивница проявляется мелкими волдырями в месте укуса насекомого. Волдыри сохраняются более 24 ч. Папулезная крапивница — это не аллергическая реакция. Однако поскольку аллергены насекомых могут длительно сохраняться в месте укуса, при повторных укусах возможны как местные, так и системные аллергические реакции.

Б. Уртикарный васкулит сопровождается поражением мелких сосудов и лейкоклазией. Сыпь обычно сохраняется более 24 ч. Больные чаще жалуются на боль, чем на зуд. СОЭ повышена, гемолитическая активность комплемента может быть снижена. Дифференциальную диагностику проводят с васкулитами при инфекционных заболеваниях, криопротеинемией, аутоиммунными заболеваниями, лекарственной аллергией. Для подтверждения диагноза проводят биопсию кожи. Для исключения поражения почек и ЖКТ при васкулитах проводят общий анализ мочи и анализ кала на скрытую кровь.

В. При сывороточной болезникрапивница обычно сочетается с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и артралгией. Помимо крапивницы возможны и другие варианты поражения кожи.

Г. Аутоиммунный прогестероновый дерматит. Сыпь появляется за 5—10 сут до менструации. Через несколько суток все проявления заболевания исчезают. В отличие от этого заболевания, другие формы крапивницы обостряются во время, а не до менструации. Патогенез аутоиммунного прогестеронового дерматита неизвестен. Поскольку крапивница не единственное проявление заболевания, его не относят ни к острой, ни к хронической крапивнице.

Д. Синдром Макла—Уэльса проявляется прогрессирующей глухотой и амилоидозом. Характерны обострения, сопровождающиеся крапивницей, недомоганием, лихорадкой и лейкоцитозом.

Е. Другие заболевания. Высыпаниями, напоминающими крапивницу, часто сопровождаются диффузный нейродермит, фелиноз, лаймская болезнь, мастоцитоз, полиморфный дерматоз беременных. Некоторые авторы рассматривают эритропоэтическую протопорфирию как одну из форм солнечной крапивницы. Диагноз эритропоэтической протопорфирии несложно поставить на основании характерной клинической картины.

V. Диагностика

А. Анамнез.Выясняют, когда и как началось заболевание и как часто оно обостряется. Уточняют, какие заболевания перенес больной и какие лекарственные средства (в том числе безрецептурные, для местного применения и т. д.) он применял. Выясняют, не принимал ли больной H₁-блокаторы, и если принимал, то какова их эффективность. Определяют, с какими веществами контактирует больной на производстве и в быту, не появляется ли сыпь перед менструацией. Важно узнать, не употреблял ли он непривычную для него пищу, не совершал ли дальние поездки. Выясняют, не страдает ли больной желудочно-кишечными, аутоиммунными заболеваниями или злокачественными новообразованиями, поскольку все они могут быть причиной хронической крапивницы.

Б. Физикальное и лабораторные исследования. Методы исследования, применяемые для диагностики разных форм крапивницы, приведены в табл. 10.4.

1. Острая крапивница.Диагноз острой крапивницы ставят, если появление волдырей, сопровождающихся зудом, не было спровоцировано физическими факторами и сыпь сохраняется не более 6 нед. Чтобы определить, как долго сохраняются отдельные элементы сыпи, несколько недавно появившихся волдырей обводят ручкой и просят больного отметить, когда они исчезнут. При острой крапивнице волдыри сохраняются не более 24 ч. Во время физикального исследования тщательно осматривают кожу, это позволяет исключить другие кожные болезни. Отмечают, не увеличены ли лимфоузлы, нет ли хронических очагов инфекции. Исключают уртикарный дермографизм. Для этого с легким давлением проводят по коже тупым предметом. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение СОЭ и общий анализ мочи. При этом можно обнаружить лейкоцитоз, эозинофилию, а также признаки инфекции мочевых путей. Для исключения пищевой аллергии проводят провокационные пищевые пробы двойным слепым методом с использованием плацебо в качестве контроля.

2. Хроническая крапивница.Основная цель лабораторных исследований — выявить причину крапивницы. Проводят общий анализ крови, определяют СОЭ. Для исключения ревматизма, злокачественных новообразований, инфекционных заболеваний и метаболических нарушений проводят специальные исследования. В зависимости от клинической картины проводят иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи, исследование сыворотки на антинуклеарные и антитиреоидные антитела, криоглобулины и ревматоидный фактор, исследуют функцию щитовидной железы и печени. Однако в 90% случаев все эти исследования не позволяют выявить причину хронической крапивницы. В этих случаях ставят диагноз хронической идиопатической крапивницы.

3. Холинергическая крапивница.Диагноз несложно поставить на основании данных анамнеза. Для подтверждения диагноза проводят провокационные пробы. Для этого можно использовать физическую нагрузку (в отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний), погрузить на 15 мин руку больного в теплую воду (42°C) или нагревать в течение 15 мин участок кожи теплым воздухом с помощью фена. Волдыри обычно появляются через 2—20 мин после провокационной пробы и исчезают через 30—60 мин. При бронхиальной астме физического усилия или анафилактических реакциях, вызванных физическим усилием, в анамнезе провокационные пробы с физической нагрузкой проводят с осторожностью. При введении метахолина, 0,01—0,02 мл 0,01% раствора внутрикожно, волдыри возникают лишь у 30% больных. Образование волдырей можно предотвратить с помощью M-холиноблокаторов для местного применения.