Печеночная энцефалопатия

Нарастающая печеночная недостаточность заканчивается иногда печеночной энцефалопатией.

Печеночной энцефалопатией (ПЭ) называют синдром, объединяющий комплекс потенциально обратимых неврологических и психоэмоциональных нарушений, которые возникают в результате острых и хронических заболеваний печени и (или) портосистемного шунтирования крови.

ПЭ является закономерным осложнением цирроза печени различной этиологии (вирусной, аутоиммунной, алкогольной, лекарственной, наследственных нарушений обмена железа, меди и др.), возникающем вследствие снижения детоксицирующей функции печени при печеночно-клеточной недостаточности и в результате шунтирования крови через портокавальные шунты при синдроме портальной гипертензии. ПЭ может быть проявлением острой печеночной недостаточности.

Возникновение ПЭ обусловлено отеком и функциональными нарушениями астроглии в результате действия эндогенных нейротоксинов и аминокислотного дисбаланса, возникающих вследствие печеночно-клеточной недостаточности и (или) портосистемного шунтирования крови.

Среди эндогенных нейротоксинов в патогенезе ПЭ ведущее место занимает аммиак, меркаптаны, производные метионина, коротко- и среднецепочные жирные кислоты, фенолы.

Аминокислотный баланс при хронических заболеваниях печени, характеризуется увеличением содержания ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана) и снижением содержания аминокислот с разветвленной цепью (лейцина, изолейцина, валина).

В патогенезе ПЭ имеет большое значение также снижение концентрации возбуждающих (дофамина, норадреналина) и повышение уровня тормозных (серотонина и g-аминомасляной кислоты) нейротрансмиттеров и рецепторов к ним в головном мозге.

К патогенетическим факторам ПЭ относятся также нарушение функционирования гематоэнцефалического барьера (повышение его проницаемости и нарушение транспорта энергетических субстратов).

ПЭ наиболее часто развивается на фоне цирроза печени, поэтому является компонентом синдрома печеночно-клеточной недостаточности наряду с отечно-асцитическим и геморрагическим синдромом, прогрессирующей желтухой.

Клинические проявления ПЭ варьируют по интенсивности и могут наблюдаться в разных комбинациях (от субклинических до тяжелой печеночной комы), что позволяет выделить стадии ПЭ, которые, с учетом их обратимости являются степенями тяжести заболевания.

В субклинической (латентной) стадии отмечается снижение быстроты познавательной деятельности и точности тонкой моторики. В основных проявлениях можно выделить 4 стадии. В первой стадии ПЭ отмечается незначительное изменение сознания (дезориентация, нарушение ритма сна и бодрствования),депрессия, раздражительность, эйфория или беспокойство, пониженное внимание и логическое мышление, ослабленная способность считать, отмечается тремор, гиперрефлексия, дизартрия (функциональное расстройство членораздельной речи). Во второй отмечается летаргия или апатия, незначительная дезориентация во времени или месте, очевидные изменения личности, агрессия, неадекватное поведение, ослабленная способность считать. Выраженная дизартрия, гипертонус. В третьей – сонливость, переходящая в полуступор, с сохранением реакции на стимулы; спутанность сознания, амнезия, примитивные реакции, полная дезориентация в пространстве, нистагм, ригидность. И, наконец, четвертая стадия – коматозное состояние (полное отсутствие реакции на словесный или болевой раздражитель, атония).

Печеночная кома

Печеночная кома (ПК) - это расстройство сознания, обусловленное глубоким угнетением функции печени.

Причинами ПК может служить некроз паренхимы печени, ее фиброз, нарушение микроциркуляции с тромбообразованием. Основными заболеваниями, осложняющимися ПК, являются острый вирусный гепатит, хронический гепатит и цирроз печени, некрозы печени. Проникновение токсических веществ из печени в мозг возможно в результате печеночноклеточной недостаточности или наличия анастомозов между воротной и полой венами. По ведущему (первичному) механизму возникновения различают ПК: эндогенную (печеночноклеточную), экзогенную (портокавальную) и смешанную.

Причинами эндогенной чаще всего является вирусный гепатит, цирроз печени, гепатотропные яды (тетрахлорэтан, четыреххлористый углерод, ядовитые грибы и т.д.), некоторые медикаментозные препараты (антидепрессанты, антибиотики, сульфаниламиды).

Экзогенная (портокавальная, шунтовая, обходная) развивается чаще всего у больных циррозом печени и является следствием портальной гипертензии.

Ведущее звено в патогенезе ПК принадлежит накоплению продуктов обмена, оказывающих токсическое действие на мозг (аммиак и фенолы, ароматические и серусодержащие аминокислоты, низкомолекулярные жирные кислоты). Это явление усиливается разнообразными нарушениями КОС и электролитными сдвигами. Метаболический ацидоз приводит к отеку мозга, компенсаторной гипервентиляции с последующим за этим респираторным алкалозом, которые ухудшают мозговой кровоток. Перераспределение электролитов способствует развитию ацидоза внутри клеток и метаболического алкалоза во внеклеточном пространстве, повышению уровня свободного аммиака вследствие нарушения синтеза мочевины и усилению его токсического действия на ЦНС. Этому способствует также всасывание из кишечника образующегося в большом количестве аммиака и усиленное дезаминирование глутамина и глутаминовой кислоты в клетках почечных канальцев. Портокавальные анастомозы снижают поступление токсинов в печень. В то же время уменьшение объемного кровотока усиливает гипоксию печени и таким образом повышается концентрация аммиака в крови. Накопление аммиака играет ведущую роль в токсическом повреждении мозга, т.к. оно способствует угнетению клеточного дыхания. Специальное нейротоксическое действие аммиака нарушает процессы синаптического торможения и приводит к судорогам.

Высокие концентрации аммиака раздражают дыхательный центр и усиливают одышку, вызванную гипоксией. Возникает гипервентиляция с последующей гипокапнией и нарушением дыхательного ритма вплоть до появления дыхания типа Куссмауля или Чейна – Стокса. Это сопровождается респираторным алкалозом, нередко сочетающимся с метаболическим.

В результате нарушения углеводного обмена в печени исчерпываются запасы гликогена, поэтому она не в состоянии энергетически обеспечить основной обмен (возникает гипогликемия).

В связи с нарушением обмена аминокислот в крови и тканях ЦНС увеличивается содержание фенилаланина, тирозина и метионина, что способствует чрезмерному накоплению нейромедиаторов (серотонина) и токсических метаболитов, что дополнительно способствует прогрессированию энцефалопатии. Кроме аммиака и указанных продуктов, немалую роль играют молочная, g - аминомасляная, жирные кислоты, а также побочные продукты белкового обмена.

Нарушения белкового обмена приводят к гипопротеинемии, гипоонкии, развитию интерстициальных отеков, асцита (отечно - асцитический синдром). Этому способствует внутрипеченочная сосудистая блокада и увеличение уровня альдостерона из-за недостаточного разрушения его в печени.

Вследствие нарушения белкового обмена резко снижается продукция факторов свертывания крови и повышается риск появления геморрагий и ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови).

Для ПК характерно поражение легких (гипертензия в малом круге, внутрилегочные кровоизлияния, отек легких, ателектазы, пневмония). Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться токсическая миокардиодистрофия, миокардит, аритмия, артериальная гипотензия, возможен гепато-кардиальный синдром. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается тошнота, рвота, непрерывная икота, эрозии, кровотечение. Функция почек при печеночной недостаточности в большинстве случаев прогресировано ухудшается: уменьшается почечный кровоток и клубочковая фильтрация, снижается концентрация Na в моче повышается ее плотность и уменьшается экскреция воды. При быстро прогрессирующей ПН может нарушаться кровоток в гипофизе (вплоть до некроза), что вызывает вторичный несахарный диабет и полиурию, несмотря на наличие острой почечной недостаточности. Возможно присоединение инфекции с развитием сепсиса. В крови выявляют лейкоцитоз, гиперазотемию, высокий уровень желчных кислот, низкий уровень общего белка и альбуминов, высокое содержание g-глобулинов, резко понижается содержание факторов свертывания крови, холестерина, калия в сыровотке и эритроцитах. Наблюдается билирубино-ферментативная диссоциация, т.е. нарастание уровня общего билирубина и снижение ранее повышенной активности аминотрансфераз, специфических печеночных ферментов, в том числе дальнейшее снижение содержания холинэстеразы.

Печеночная кома может быть с острым и медленным течением. При остром в течение нескольких часов наблюдается бред, возбуждение, рвота, затем возникает глубокая кома вплоть до смертельного исхода. При медленном течении продромальный период занимает несколько дней и даже недель (желудочно-кишечные нарушения, желтуха, печеночная энцефалопатия). Начинающаяся кома сопровождается резкой головной болью, психомоторным возбуждением, бредом, резким уменьшением печени, парезами и параличами конечностей с патологическими пирамидными и экстрапирамидными знаками.