Печеночная желтуха.

Паренхиматозная желтуха возникает вследствие прямого поражения ткани печени факторами инфекционно-паразитарного (вирусами, бактериями и их токсинами, малярийным плазмодием и др.) и неинфекционного происхождения (органическими и неорганическими ядами, например, четыреххлористым углеродом, высокими дозами алкоголя; гепатотропными антителами и сенсибилизированными лимфоцитами; опухолями и др.). Характер и выраженность нарушений функции печени зависит от степени повреждения и массы пострадавших гепатоцитов. В значительной части случаев повреждение, начинаясь с изменения структуры клеточных мембран и/или подавления активности ферментов, нарастает и может завершиться деструкцией печеночных клеток.

Практически при любом варианте повреждения печени нарушается желчесинтетическая и желчесекреторная функция гепатоцитов в зоне поражения. Однако для разных этапов развития патологического процесса присущи свои нюансы нарушения пигментного обмена.

На первой (преджелтушной) стадии ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов являются: - появление в крови и в моче уробилиногена (причиной этого является повреждение ферментных механизмов захвата и окисления этого пигмента); высокий уровень в крови печеночных трансаминаз (аспартатамино-трансферазы, аланинаминотрансферазы и др.), легко проникающих через поврежденную клеточную мембрану.

Во второй(желтушной) стадии нарушается процесс коньюгации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой в связи со снижением активности глюкуронилтрансферазы. Вследствие этого уменьшается количество образующегося билирубина-диглюкуронида (прямого билирубина). Параллельно с этим поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Это обусловливает появление в крови свободных желчных кислот, увеличение в ней уровня общего билирубина за счет прямого, а также появление его в моче. Кроме того, сдавление желчных капилляров поврежденными отечными гепатоцитами затрудняет эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры печени. В связи с этим уменьшается поступление желчи в кишечник, наблюдаются проявления холемии.

На третьей стадии (стадия прекомы), происходит полная утрата способности гепатоцитов захватывать и преобразовывать непрямой билирубин в прямой. В связи с этим уровень непрямого билирубина в крови начинает нарастать. На этом фоне начинает снижаться содержание в крови прямого билирубина и, как правило, исчезает уробилиноген. Последнее является следствием того, что в кишечник практически не поступает прямого билирубина. Нарушение барьерной и других функций печени, появление в крови токсических форм билирубина и других метаболитов приводят к существенному нарушению гомеостаза организма и угрозе развития печеночной комы.

Печеночная кома (греч. koma - глубокий сон) развивается как финальный этап нарастающей по тяжести тотальной печеночной недостаточности.

Причиной ее является:

а) интоксикация организма, повреждение органов и тканей продуктами метаболизма, трансформация, обезвреживание и выведение которых с участием печени грубо нарушено;

б) нарушение нейромедиаторного обмена (прежде всего - в центральной нервной системе);

в) нарушение энергетического обмена;

г) повреждение мембран клетки и усиление перекисного окисления липидов.

Печеночная кома характеризуется полной утратой сознания, подавлением всех рефлексов (в том числе сухожильных, роговичных и зрачковых), признаками поражений ткани головного мозга, в результате чего развиваются расстройства дыхания и кровообращения, поскольку продукты нарушения обмена веществ вытесняют медиаторы.

Обычно указанным нарушениям предшествует предкоматозное состояние, которое может иметь разную продолжительность. Это состояние характеризуется тошнотой, рвотой, потерей аппетита, головной болью, признаками расстройств функций ЦНС (сонливостью, сменяющейся бессонницей, повышенной возбудимостью, нарушением сознания).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК (лекция N 29)

1. Понятие о функциональной системе мочевыделения.

2. Механизм образования, выделение мочи и патогенез нарушений.

3. Изменения органов и систем при почечной недостаточности.

4. Виды и патогенез почечной недостаточности.

Главным органом экскреторным являются почки. Они выделяют все, что не должно быть в организме и тем самым поддерживают:

1) гомеостаз состава крови;

2) осмотического и онкотического давления крови;

3) кислотно-щелочного равновесия - рН = 7,36 - 7,4.

В настоящее время почка рассматривается как часть функциональной системы выделения. Как любая система, она имеет:

I) афферентное эвено, представленное:

1) осморецепторами тканей;

2) волюморецепторами в устьях полых вен и предсердий;

II) центр мочеотделения;

Ш) эффекторным и рабочим органом системы являются почки.

Механизмы мочеобразования и мочевыделения. Нарушение мочеотделения может быть связано с поражением различных отделов этой системы.

Канальцы почек обладают секреторной функцией - почки активно секретируют антибиотики (пенициллин), йодсодержащие контрастные препараты, ионы калия (избыток его выделения ведет к калиевому диабету и нарушению работы сердца). Почки обладают инкреторной функцией - выработка ренина в юкстагломерулярном аппарате - ренин обеспечивает процессы саморегуляции мочевыделения.

Нарушение мочевыделения может проявляться в патологии механизмов образования мочи - а) фильтрации и б) реабсорбции.

Механизмы фильтрации обусловлены тем, что диаметр артериолы, приносящей кровь, в 2 раза больше артериолы, выносящей кровь из клубочка. Благодаря этому в капиллярах клубочков возникает самое высокое давление крови - 60-80 мм. рт. ст. вместо 30-40 мм. рт. ст. в других тканях. Эта разница капиллярного давления создает гидростатическое давление, обуславливающее переход жидкой части крови из капилляров клубочка в капсулу Шумлянского-Боумена. Вот почему падение давления крови до 40-50 мм. рт. ст. является критическим и ведет к полному прекращению мочеотделения - анурии. Фильтрация осуществляется через стенку капилляра и висцеральный листок капсулы Шумлянского-Боумена. Фильтрующаяся жидкая часть крови очень близка по своему составу к плазме и называется провизорной или первичной мочой. В сутки в норме через почку проходит 500-600 литров крови и образуется 90-100 литров фильтрата - суточный диурез. Мочи же выделяется в норме 1,0-1,5 литра - в процессе прохождения фильтрата через канальцы и петлю Генле происходит обратная реабсорбция - т.е. обратное всасывание и поступление веществ в кровь 1) полностью или 2) частично. Для оценки фильтрационной; реабсорбционной и концентрационной функции почек определяются показатели:

1) величина диуреза в дневное и ночное время;

2) ее удельный вес (в норме 1018-1036);

3)наличие примесей белка, эритроцитов;

4) коэффициент очищения - клиренс, содержание хлоридов и мочевины.

Клиренсом почек называется количество плазмы в крови в см³, которое фильтруется через почки и очищается от определенного вещества в единицу времени (минуту). Для определения клиренса обычно применяется гипуран, инулин, креатинин, сергозин. Все они фильтруются клубочками, а обратно канальцами не всасываются - т.е. это беспороговые вещества. Поэтому для определения функциональной способности канальцев применяются: фенолрот, диотраст, парааминогиппуровая кислота и др. вещества. Эти вещества выделяются преимущественно канальцами.

Виды, этнология и патогенез нарушения мочевыделения. Нарушение мочевыделения может быть обусловлено:

1) нарушением мочеобразования, связанным с поражением почек;

2) нарушением мочеотделения так же в связи с поражением самих почек;

3) нарушением мочевыделения из-за поражения мочевыводящих путей.

Проявление нарушения функции почек может быть в двух формах: изменение состава мочи и изменение диуреза.

Изменения состава мочи:

а) уменьшение в моче тех веществ, которые выделяются в норме - например, уменьшение выделения мочевины ведет к уремии;

б) появление в моче таких веществ, которые в норме не выделяются или появляются лишь в виде следов: лейкоциты, белки (альбуминурия>цилиндр-урия, сахар>глюкозурия, крови>гематурия, биллирубинурия).

2. Изменение диуреза: а) полиурия, б) олигурия, в) анурия.

Причины: 1) ренальные; 2) экстраренальные.

I. Причины и механизмы полиурии экстраренального происхождения. В эксперименте может быть вызвано: раздражением слабым фарадическим током участка коры головного мозга в области нижнего отдела сигмовидной извилины; уколом в дно желудочка мозга между ядрами слухового и блуждающего нервов; уколом в серый бугор и повреждением межуточного мозга в области зрительного бугра (удельный вес мочи 1001-1005); условнорефлекторно.

П. Полиурия ренального происхождения наблюдается во второй, компенсированной фазе хронической почечной недостаточности. При этом в результате поражения клубочков снижается их концентрационная способность и развивается гипо- и изостенурия. В крови задерживается мочевина и другие вещества азотистого обмена. Попадая в почки в повышенной концентрации, они вызывают ренальную полиурию. В первый период благодаря этому усилению мочеотделения почки компенсируют свою недостаточность концентрационной способности - больше выделяется и азотистых веществ. При этом полиурия может быть только в ночное время - никтурия. Никтурия является ранним признаком: 1) хронической сердечной недостаточности, 2) нефросклероза и 3) гломерулонефрита. От полиурии следует отличать поллакиурию - учащение мочеиспускания при нормальном или повышенном диурезе (до 15-20 раз в сутки). Причиной поллакиурии является повышение чувствительности рецепторов мочевого пузыря, с которого срабатывает рефлекс на мочеиспускание, когда небольшое его наполнение вызывает рефлекс опорожнения. Причины: 1) воспаление - циститы, 2) опухолевые процессы, 3) камни, 4) пожилой возраст, сужение мочеиспускательного канала.

Одним из наиболее тяжелых последствий различных поражений почек является почечная недостаточность - неспособность почек очищать кровь от продуктов обмена и поддерживать постоянство состава плазмы крови. По механизму возникновения и течения почечная недостаточность может быть острая (ОПН) ихроническая (ХПН).

Виды, этиология и патогенез ОПН - внезапное нарушение функции почек вследствие действия на них экзогенных или эндогенных повреждающих факторов. Этиологические факторы ОПН делятся на 4 вида:

1) преренальные; 2) ренальные; 3) постренальные и 4) аренальные.

1. Преренальные причины ОПН: а) внезапное падение АД (кровотечение, травма, шок, коллапс), б) потеря больших количеств воды и электролитов при неукротимой рвоте, поносе, передозировке мочегонных веществ. Все это приводит к уменьшению ОЦК, падению почечного плазмотока, снижению клубочковой фильтрации, развитию начальной стадии ОПН - олигоанурической. Таким образом, основным в патогенезе первоначальной ОПН является нарушение кровообращения в почках и ишемическое повреждение почечной ткани - гипоксия и даже некроз тканевых элементов.

2. ОПН ренального происхождения развивается как следствие прямого поражения паренхимы почек при отравлении специфическими нефротоксическими веществами, особенно солями ртути, урана, хрома, отравление фосфором, уксусной кислотой, грибами, лекарственными препаратами (сульфаниламидами, антибиотиками), веществами хининового ряда при передозировке или в результате повышенной индивидуальной чувствительности к препаратам. Механизм их действия - они оказывают прямое токсическое действие на эпителиальные клетки канальцев почек и вызывают:

1) некробиотические изменения в протоплазме клеток эпителия канальцев с последующим разрывом их базальной мембраны; 2) тубулорексис.

Анурия при этих измерения в почках обусловлена тем, что клубочковый фильтрат полностью: 1) реабсорбируется в канальцах обратно или 2) уходит в межуточную ткань почки, а затем по межлимфатическим и венозным сосудам покидает почечную паренхиму, поступают в кровь и вызывают интоксикацию организма. Причиной ренальной ОПН могут быть тяжелые токсико-аллергические процессы.

3. ОПН постренального происхождения является следствием окклюзии (закупорки) верхних мочевыводящих путей КАМНЯМИ при мочекаменной болезни и опухолями различного происхождения.

4. Аренальная форма ОПН развивается в случае травматического размозжения обеих почек или удаления почек по жизненным показаниям.

Патогенез ОПН - острая блокада функций почек в 1-ю очередь ведет к нарушениям внеклеточного гомеостаза. Скопление различных веществ во внеклеточном пространстве создает повышенную нагрузку внутри клеток, где начинают преобладать катаболические процессы.

В течении ОПН выделяются 4 основные стадии: 1) начальная; 2) олигурическая; 3) полиурическая; 4) восстановительная или стадия выздоровления.

1. Начальная стадия ОПН обычно совпадает с периодом воздействия этиологического фактора (шок, коллапс, сепсис, отравление). Уже в первые сутки снижается диурез и развивается олигурия, наступает задержка жидкости и появляется гиперазотемия до 1,5-2 г/л.

2. В олигоанурической стадии (основная стадия болезни) - происходят наиболее тяжелые изменения гомеостаза и развертывается вся патогенетическая цепь: гипергидратация (задержка воды в тканях); гиперкалиемия (из-за выхода из клеток калия, который в условиях ацидоза может вызвать остановку сердца - это является наиболее частой причиной смерти при ОПН в стадии олигоанурии. Повышение в крови фосфатов ведет к гипокалиемии и склонностям к судорогам от недостатка кальция. Острую блокаду почек частично компенсируют в первой фазе другие органы - особенно ЖКТ, который за сутки выделяет до 3-4 гр. сухой мочевины. Мочевина частично выделяется и через кожу. Нередко на высоте уремической интоксикации на крыльях носа можно видеть иней кристаллы мочевины. Однако компенсаторные возможности очень ограничены. Поэтому обычно довольно быстро развивается крайне тяжелое состояние и при отсутствии надлежащего лечения (особенно присоединения к искусственной почке) имеет место высокая летальность. Кроме того, развиваются гиперазотемия (распад тканевых белков); гипонатриемия (как результат разведения крови). Очень быстро нарушается, эритропоэз возникает анемия (Нв снижается до 50-60 г/л). Если же острая стадия проходит - то наступает полиурия, и через несколько месяцев почечная функция восстанавливается.

3. Полиурическая стадия протекает в 2 этапа. Первый этап - ранняя диуретическая фаза, второй - фаза полиурии. Диурез нарастает постепенно в течение 4-5 суток, количество мочи увеличивается с 400-500 мл до 2-4 л. Вначале моча имеет низкий удельный вес и пониженное содержание мочевины и креатина. Снижение концентрационной способности почек сохраняется 2-3 недели и затем восстанавливается. Более длительное время держится анемия. Для полиурической стадии характерны: 1) гипогидратация (выделение воды); 2) гипокалиемия, 3) гипонатриемия; 4) гипокальциемия.

Стадия выздоровления или восстановительная продолжается в течение нескольких месяцев в зависимости от тяжести и продолжительности ОПН.

Этиология и патогенезхронической почечной недостаточности. ХПН рассматривается как осложнение прогрессирующих заболеваний почек или единственной почки, а так же может быть как самостоятельное патологическое состояние, которое требует особых специфических форм лечения.

В течении ХПН выделяют 4стадии.

1. Латентная ХПН характеризуется скудностью субъективных и объективных симптомов, и выявляются лишь при всестороннем обследовании. Может быть нарушение способности к концентрации мочи и явления гипо- и изостенурии. Клубочковая фильтрация остается нормальной или сниженной незначительно (до 50-60 мл/мин). Может быть: 1) протеинтурия, 2) дисаминоацидурия (появление в моче аминокислот), 3) увеличение экскреции сахаров - глюкозурия, 4) увеличение клиренса по гипурану.

2. Компенсированная ХПН наступает при более значительном снижении функции почек. Однако повышения содержания в крови мочевины и креатина еще НЕТ, суточный диурез, как правило, возрастает до 2-2,5 л. за счет уменьшения канальцевой реабсорбии, клубочковая фильтрация снижается более значительно (до 50-30 мл/мин.), снижается осмолярность - осмотическое давление мочи, могут возникать электролитные сдвиги - может быть полиурия, гематурия, цилиндрурия, бактериурия.

3. Интермиттирующая стадия ХПН - характеризуется переходом от компенсации к декомпенсации и проявляется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. В крови периодически появляется гиперазотемия- до 0,8 г/л мочевины и до 0,04-0,05 г/л креатинина. При отсутствии необходимого лечения болезнь переходит в следующую стадию - 4 терминальную или декомпенсации - эта стадия является необратимой, так как погибшие нефроны не способны к регенерации. Она сопровождается олигурией, анурией, уремией и уремической комой.