ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 3 страница

Септический шок имеет два типа течения. При первом типе вся клиническая картина может укладываться в относительно небольшой промежуток времени: все фазы шока развиваются в течение 12-24 ч. При втором типе септический шок протекает более длительно.

Диагноз шока не ставится на основании какого-либо одного признака. Только совокупность определенных симптомов помогает установить, а в ряде случаев только предположить наличие шока.

Септический шок представляет смертельную опасность для больной поэтому важна его ранняя диагностика. Фактор времени при данном виде шока играет решающую роль, так как необратимые изменения в организме наступают рано: в пределах 6-12 ч.

Диагноз ставится главным образом на основании следующих клини­ческих проявлений: наличие септического очага в организме; высокая лихорадка с частыми ознобами, сменяющаяся резким снижением тем­пературы тела; падение АД, не соответствующее кровопотере; тахикар­дия; тахипноэ; расстройство сознания; боли в животе, грудной клетке, конечностях, пояснице, головная боль; снижение диуреза вплоть до анурии; петехиальная сыпь, некроз участков кожи; несоответствие незначительных местных изменений в очаге инфекции тяжести общего состояния больной.

Клиническая картина септического шока неотделима от развития ДВС-синдрома. Несомненным клиническим признаком последнего яв­ляются кровоточивость в одном или нескольких местах (в месте укола, из матки, из поврежденных при операции тканей), наличие пурпуры, кровоподтеков, глубокие нарушения микроциркуляции в органах и тка­нях, приводящие к поражению легких, почек, печени, мозга, кожных покровов и др. Точная диагностика ДВС-синдрома возможна при своев­ременной лабораторной оценке системы гемостаза. Это выполняется по возможности быстро и на основании полученных данных проводится коррекция, медикаментозная терапия и определяется тактика ведения больной. Методы исследования, дающие результаты через 12-24 ч, не имеют практической ценности.

Для особого наблюдения следует выделять больных с высокой сте­пенью риска развития септического шока. К таким больным относятся беременные, роженицы и родильницы, у которых имеет место острое проявление инфекции: быстрое развитие выраженной температурной реакции, наличие повторяющихся ознобов, патологических симптомов со стороны ЦНС и рвоты. В этой группе больных наряду с лечением ос­новного заболевания необходимо тщательно и регулярно проводить: из­мерение АД и подсчет пульса каждые 30 мин; измерение температуры тела каждые 3 ч; определение почасового диуреза; бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из очага поражения Для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (при выявлении грамотрицательной флоры велика опасность развития септического шока); клинический анализ крови с обязательным подсчетом числа тромбоцитов; исследование для выявления ДВС-синдрома, его формы (острая, хроническая) и фазы (гиперкоагуляция, коагулопатия потребления).

Состояние системы гемостаза позволяет оценить время свертывания крови. Важен контроль за динамикой содержания фибриногена и тромбоцитов. Снижение их концентрации прогностически неблагоприятно, поскольку отражает процесс их утилизации во время внутрисосудистого свертывания крови. Тесты с этанолом и протамина сульфатом харак­теризуют уровень растворимого фибрина в крови и могут быть использованы для скрининга оценки степени выраженности ДВС-синдрома.

Из биохимических исследований важны определение уровня электролитов и мочевины в сыворотке крови, содержания лактата в артериальной крови, величины рН и изучение кислотно-основного гомеокинеза.

В развитии септического шока выделяют четыре стадии изменений на тканевом уровне:

I — гемодинамическая (стадия обратимых изменений), характеризуется изменением тонуса сосудов и кровенаполнения;

II — стадия гемореологических нарушений, характеризуется стазом
и сладжированием эритроцитов, изменением стенок микрососудов;

III — ДВС-синдром (декомпенсированный шок);

IV— стадия органных нарушений.

В легких наблюдаются следующие изменения: полнокровие, агрегация и сладж эритроцитов в межальвеолярных капиллярах и венулах, интерстициальный отек междольковой, периваскулярной и перибронхиальной тканей без распространения на альвеолы; скопления сидерофагов в субплевральных и внутриальвеолярных периваскулярных кро­воизлияниях; множественные эритроцитарные, глобулярные реже фибриновые микротромбы; мегакариоцитарная и жировая эмболия. Наряду с циркуляторными расстройствами в легких постоянно встречаются мелкоочаговые ателектазы, «гиалиновые мембраны».

Патогномоничным для септического шока является распространенный тромбоз капилляров с последующим кортикальным некрозом почек. Нарушение микроциркуляции в почках связано с закупоркой сосудов микроциркуляции и последующим шунтированием почечного кровотока.

Для септического шока характерны кровоизлияния и очаги некроза в передней доле гипофиза, диэнцефальной области, корковом веществе надпочечников. Спазм и микротромбоз в сосудах кишечника и желудка приводят к образованию эрозий и язв слизистой оболочки, а в тяжелых — к псевдомембранозному энтероколиту.

Лечение септического шока должно носить срочный характер. Если в течение нескольких часов шок ликвидировать не удается, то в более позд­ний период сделать это почти невозможно. Интенсивная терапия осуществляется акушером-гинекологом совместно с реаниматологом, а при не­обходимости с нефрологом, урологом и гематологом-коагулологом.

Многообразие патофизиологических сдвигов обусловливает мно­гоплановость лечения септического шока, которое проводится компле­ксно и направлено на купирование микроциркуляторных изменений и восстановление эффективного объема циркулирующей крови и адек­ватной перфузии в жизненно важных органах; интенсивную терапию заболевания, на фоне которого развился септический шок (борьба с ин­фекцией и ликвидация ее очагов); коррекцию метаболических наруше­ний. Так как септический шок может осложнять течение различных за­болеваний, его лечение должно быть индивидуальным для каждой конкретной больной.

Лечебные мероприятия проводят при постоянном наблюдении за тем­пературой тела, состоянием кожных покровов, частотой дыхания и пуль­са, показателями АД и ЦВД, гематокрита, ЭКГ, почасовым диурезом, кис­лотно-основным и электролитным составом плазмы, протеинограммой, содержанием азотистых шлаков и билирубина в крови, коагулограммой. Желательно определять ОЦК и величину сердечного выброса.

Основными неотложными мероприятиями при септическом шоке являются внутривенная катетеризация для немедленного проведения инфузионной терапии, введение носового или эндотрахеального катете­ра для тщательного туалета трахеобронхиального дерева, катетериза­ция мочевого пузыря для контроля за диурезом.

Важнейший компонент реанимации при септическом шоке — инфузионная терапия. Ее цель — восполнение ОЦК, нормализация реологи­ческих свойств крови, микроциркуляции, дезинтоксикация и коррек­ция метаболических нарушений. В качестве инфузионных сред на первых этапах лечения используют производные крахмала, декстраны. Эти препараты улучшают реологические свойства крови и микроцирку­ляцию, повышают ОЦК за счет привлечения межтканевой жидкости, адсорбируют и выводят из организма токсины. Суточный объем инфузии зависит главным образом от дефицита ОЦК и потери жидкости организмом. Гиперволемия не менее, если не более, опасна, чем гиповолемия, в связи с большой ее ролью в развитии интерстициального отека легких и синдрома «шокового легкого». Передозировка крупномолекулярных декстранов может привести к блокированию ретикулоэндотелиальной системы, низкомолекулярных декстранов — вызвать осмотический нефроз.

В профилактике и лечении «шокового легкого» для устранения интерстициального отека большое значение имеет повышение коллоидно- осмотического давления крови. С этой целью проводят инфузии белковых препаратов: 400 мл 5-10% раствора альбумина, 500мл протеина. Эффективно переливание свежезамороженной плазмы, поддержания осмотического давления и восстановления ОЦК, способствует ликвидации диспротеинемии и восстановлению» системы крови.

Использование концентрированных растворов глюкозы в количестве 300-500 мл с адекватными дозами инсулина (на каждые 4 г глюкозы — 1 ЕД инсулина) оказывает осмодиуретическое действие и восстанавливает энергетические затраты.

Если септический шок сочетается с кровотечением, то объем гемотрансфузии должен соответствовать степени кровопотери. Гемотрансфузия осуществляется параллельно с вливанием реологически активных плазмозаменителей или кристаллоидных растворов в режиме гемодилюции.

Скорость проведения и объем инфузионной терапии зависят от ее
эффективности и реакции организма больной. При шоке I степени общий объем инфузии составляет 1000-1500 мл; при шоке II степени -
2000-2500 мл; при шоке III степени - 3500-5000 мл. Скорость проведения инфузионной терапии при септическом шоке I степени – 200 мл
жидкости в 1 ч, затем медленнее; при шоке II степени — 350 мл в 1 ч, при
III степени — 500-600 мл в 1 ч.

Объем коллоидных плазмозамещающих растворов не должен превышать ¹/₄ общего объема инфузии, остальная часть приходится на кристаллоиды. Для улучшения реологических свойств модилюцию, при этом гематокритное число не должно превышать 30%. О ликвидации гиповолемии, восстановлении ОЦК судят по улучшению окраски кожи, нормализации ЦВД (50-100 мм вод. ст.), почасовому диурезу более 30 мл/ч без применения диуретиков и 60-100 мл при форсированном диурезе, а также по величине ОЦК и сердечного выброса. ЦВД свыше 150 мм вод. ст. свидетельствует об избыточной инфузии. Значения АД при септическом шоке могут длительное время оставаться отно­сительно низкими. Если АД не ниже 90 мм рт. ст. при нормализации микроциркуляции, то нет необходимости форсировать его подъем.

На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого крово­тока необходимо обязательное применение сердечных и вазоактивных средств. Внутривенно вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы вводят 0,5--1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5-1 мл 0,05% раствора стро­фантина либо 1-2 мл 0,02% раствора изоланида. После ликвидации ги­поволемии используют 0,5% раствор курантила, который из-за возмож­ного понижения системного АД следует вводить медленно в количестве 2-4 мл. Курантил расширяет коронарные сосуды, повышает толерант­ность миокарда к гипоксии, тормозит агрегацию тромбоцитов.

В «холодной» гипотензивной фазе, когда выражена периферическая вазоконстрикция, показаны сосудорасширяющие средства. Их назнача­ют (после восполнения ОЦК при обязательном контроле АД) в дозах: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл 2 % раствора папаверина, 2-4 мл 2% раствора но-шпы. Применение их также целесообразно при возник­новении острой левожелудочковой слабости с развитием отека легких.

β-адреномиметики не нашли широкого применения при выведении больных из состояния септического шока, β -адреноблокаторы ввиду от­рицательного ино- и хронотропного их влияния на сердце используются ограниченно, а классический α-стимулятор норадреналин — в исключи­тельных случаях, так как он, повышая АД, значительно увеличивает пе­риферическое сопротивление, что ухудшает работу сердца и усиливает спазм сосудов почек. Перед назначением вазоактивных препаратов дол­жен быть откорректирован метаболический ацидоз, так как на его фоне их активность значительно снижается.

Ликвидации метаболического ацидоза способствует внутривенное капельное введение 3% раствора гидрокарбоната натрия под контролем показателей кислотно-основного состояния крови. Нарушение обмена электролитов, в основном натрий-калиевого баланса, компенсируется введением раствора хлорида кальция (антагонист калия) и хлорида натрия. Коррекция ионного баланса проводится под контролем содержа­ния К, Nа⁺ и хлоридов крови.

Для выведения больной из состояния шока эффективно использование высоких доз кортикостероидов. Одномоментно вводят до 500 мг гидрокортизона или до 120 мг преднизолона либо до 16 мг дексаметазона. Через 2-3-4 ч введение препарата повторяют. Такие дозировки применяют в течение 1-2 дней, поэтому не следует опасаться отрицательного влияния кортикостероидов на функциональную актив почечников и иммунные свойства организма. Глюкокортикоиды оптимизируют деятельность сердца, улучшают микроциркуляцию, снижают поступление тканевого тромбопластина, предупреждают нарастание агрегации тромбоцитов, ослабляют действие эндотоксина, стимулируют активность ферментов, участвующих в окислительных процессах, повышают толерантность клеток к недостатку кислорода, способствуют стабилизации мембран, предупреждают развитие «шокового легкого», дают антигистаминный эффект. Отсутствие воздействия значительных доз глюкокортикоидов свидетельствует о далеко зашедших необратимых изменениях в жизненно важных органах и является плохим прогностическим признаком.

Для коррекции нарушений реологических свойств крови широко используют гепарин и его низкомолекулярные аналоги. Несмотря на все положительные свойства препарата, в том числе способность повышать устойчивость организма к тканевой гипоксии и действию бактериальных токсинов, данный антикоагулянт назначается сугубо индивидуально. Как правило, гепаринизацию осуществляют тогда, когда имеется коагулопатия потребления — тромбоцитопения, снижение количества фибриногена, факторов V, VIII, XIII, а также появление в циркуляции продуктов распада фибриногена. Доза гепарина зависит от показателей свертывания крови и обычно не превышает 30 000 ЕД/сут; время коагуляции при этом не должно превышать 15-20 мин.

При септическом шоке быстро развивается метаболический ацидоз. Для его коррекции в состав инфузионной терапии необходимо включать лактасол, рингер-лактат или 4-5% раствор бикарбоната натрия. Количество раствора определяется в зависимости от дефицита оснований (ВЕ).

Септический шок быстро приводит к электролитному дисбалансу. В первые сутки лечения необходимо корригировать недостаток в плазме ионов К , Nа⁺, Са+, Мg²⁺. Лечение проводят под кок торных данных. При этом используют 10-20 мл панангин или 50 мл 4% раствора калия хлорида с 400-500 мл изотонического раствора глюкозы; 10 мл 10% раствора или 100 мл 1% раствора кальция хлорида. Эффективно применение энергетического полиионного следующего состава: к 1 л 25% раствора глюкозы добавляют 3 г калия хлорида, 0,8 г кальция хлорида и 0,4 г магния хлорида. Необходимость в дальнейшем введении электролитных растворов должна подтверждаться лабораторными данными. Особую осторожность следует проявлять при на­личии признаков острой почечной недостаточности.

Парентеральное питание обеспечивают применением высококало­рийных инфузионных сред, препаратов белков и аминокислот. В сутки больная должна получать не менее 4000 ккал.

Для улучшения окислительно-восстановительных процессов ис­пользуют растворы глюкозы с адекватным количеством инсулина и витаминами: 1-2 мл 6% раствора витамина В₁ 1-2 мл 5% раствора ви­тамина В₆, 400-500 мкг витамина В₁₂, 100-200 мг кокарбоксилазы, 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Для улучшения функции печени показан холина хлорид в количестве 200 мл в виде 1% раство­ру 10-20 мл эссенциале. С целью активизации метаболических про­цессов внутримышечно применяют ретаболил по 50 мг каждые 3-4 дня или неробол по 5 мг 3-4 раза в сутки.

В улучшении функции паренхиматозных органов и тканевого ме­таболизма важную роль играют ингибиторы протеолитических фер­ментов (трасилол, контрикал, гордокс), поскольку они подавляют кле­точные протеазы, оказывающие повреждающее действие при шоковых состояниях; дают антитромбопластиновый эффект, который заключа­ется в подавлении контактного активирования при повреждении эн­дотелия сосудов; улучшают перфузию за счет регуляции сосудистой проницаемости. Их нужно назначать как можно раньше с профилак­тической и лечебной целью.

Из десенсибилизирующих препаратов можно применять димедрол 02 мл 1% раствора), пипольфен (1-2 мл 2,5% раствора), супрастин (1-2 мл 2% раствора). Однако все они тормозят фагоцитарную актив­ность и образование антител. Поэтому предпочтение следует отдавать глюконату кальция, который вводят по 50 мг 3-4 раза в сутки.

На фоне гиперкапнии, гипокалиемии, нарушений ритма сердца и
применения сердечных гликозидов нельзя назначать эуфиллин и препараты кальция, так как их быстрое внутривенное введение может вызвать повышение возбудимости миокарда и возникновение фибрилляции.Обязательнадля всех больных оксигенотерапия. Введение кислорода необходимо начинать с первых минут лечения, используя для этого любой из имеющихся способов. Абсолютным показанием к ИВЛ является падение парциального давления кислорода (Ро₂) ниже 60-70 мм рт. ст. при ингаляции 100% кислорода через маску.

Одна из составных частей комплекса лечения — антибиотикотерапия. Рекомендуются высокие начальные дозы антибиотиков для быстрого достижения их соответствующей концентрации в крови. Поскольку в начале лечения инфекционный агент, вызвавший септический шок, неизвестен, назначают 2-3 антибиотика с учетом их действия не только на грамположительную и грамотрицательную, но и на анаэробную флору. Не менее двух антибиотиков вводят внутривенно, перфузии продолжительны. Доза препаратов должна быть скорригированав зависимости от функционального состояния почек. При нормальном и высоком диурезе употребляют максимальные количества антибиотиков.

Хороший эффект дает назначение антибиотиков группы цефалоспоринов (до 6 г) с гентамицина сульфатом (до 160 мг) или канамицина сульфатом (до 10 г). Не менее эффективно назначение больших доз оксациллина натриевой соли (до 6 г в сутки) с одним из аминогликозидов (мономицином), а также сочетание ампициллина (4-6 г в сутки) с гентамицина сульфатом (240 мг) или с канамицином (2 г в сутки). Одновременно применяют метронидазол (200-400 мг). При использовании цефалоспоринов широкого спектра действия – цефуроксима (по 0,75 г 3 раза в сутки) или клафорана (по 1 г 3 раза в сутки) – две дозы вводят внутривенно, а одну — внутримышечно. Цефалоспорины чаще комбинируют с гентамицина сульфатом (по 160-240 мг в сутки внутримышечно). В течение 4-5 сут назначают препараты с анаэробным действием (метрагил), после чего в течение 3-4 дней перорально вводят метронидазол (по 0,5 г 3 раза в сутки). Антибиотиками резерва являются защищенные пенициллины (аугментин), карбапенемы, фторхинолоны.

При назначении больших доз антибиотиков и су вследствие гибели микробов усиливается интоксикация и виться коллапс. Поэтому в таких случаях необходимо проводить дезинтоксикационную терапию и следить за диурезом.

Если внутримышечное и внутривенное введение лекарственных препаратов оказывается малоэффективным, их вводят внутриартериально, чтобы они поступали прямо к очагу воспаления. Хорошо зарекомендовала себя эндолимфатическая и внутрикостная антибиотикотерапия

Улучшению обменных и стимуляции регенеративных способствует применение экстракорпорального УФО крови больных, экстракорпоральной гемосорбции, гипербарической оксигенации, плазмафереза и др.

Борьба с инфекцией включает в себя ликвидацию ее очага. Наиболее апикальный способ ликвидации — удаление основного очага инфекции, т.е. матки, опорожнение гнойников и их широкое дренирование. Для получения желаемого эффекта важна своевременность хирурги­ческого вмешательства. Оно должно быть последовательным этапом в лечении больных с септическим шоком, а не крайней мерой или опера­цией отчаяния. По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, к операции следует прибегать при безуспешности интенсивной консервативной терапии, проводимой в течение 4-6 ч, а в некоторых случаях — сразу же после купирования явлений сосудистого коллапса. Хирургическое вмешательство выполняется независимо от состояния больной, и чем раньше, тем лучше отдаленные результаты. Отсрочка операции на 24 ч в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Промедление с радикальным удалением септического очага может сто­ить жизни пациентке.

Операцией выбора считается экстирпация матки с удалением ма­точных труб, дренирование параметриев и брюшной полости. В от­дельных случаяху больных, находящихся в крайне тяжелом состоя­нии, при отсутствии макроскопически выраженных изменений в тканях матки допустима надвлагалищная ее ампутация. Удаление ма­точных труб и дренирование брюшной полости обязательны во всех случаях. Хирургическое удаление очагов инфекции любой локализа­ции у больных септическим шоком должно производиться быстро и технически правильно. Перед операцией необходимо устранить дефи­цит ОЦК, провести коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния. Гипертермию устраняют с помощью фармакологических и физических средств. Премедикацию подбирают в соответствии с состоянием больной. Количество наркотических средств рассчитывают индивидуально во избежание чрезмерного уг­лубления наркоза.

Лечение септического шока при гестационном пиелонефрите начи­нается с создания лучших условий для пассажа мочи путем катетериза­ции мочеточников. При редко встречающихся случаях апостематозного пиелонефрита или карбункула почки операция осуществляется урологом: от декапсуляции, вскрытия и дренирования абсцессов до нефрэктомии.

Если септический шок возникает в результате перитонита, то после удаления матки, дренирования брюшной полости и декомпрессии кишечника показан перитонеальный диализ.

Дефицит определенных звеньев иммунной системы является крите­рием выбора иммунных препаратов, а показатели иммунного ответа
критерием их эффективности. Положительный результат наблюдается
при использовании антистафилококкового гамма-глобулина и гипериммунной антистафилококковой плазмы.

Критерии эффективности комплексной терапии септического шока — улучшение сознания больной, исчезновение цианоза, потепление и ро­зовая окраска кожных покровов, уменьшение тахикардии и одышки, нормализация ЦВД и АД, увеличение диуреза, ликвадация тромбоцитопении и нормализация свертывающей системы крови. Целенаправленная антибактериальная, дезинтоксикационная и гемостимулирующая терапия, восполнение энергетических ресурсов превышение собственных защитных сил организма, нормализация кислотно-основного состояния и электролитного гомеостаза должны продолжаться до полной ликвидации инфекционного процесса. После выписки из стаци­онара больная в течение 5 лет нуждается в диспансерном наблюдении с целью своевременного выявления и лечения возможных отдаленных последствий перенесенного септического шока: хронике недостаточности, синдрома Шихана, диэнцефального синдрома по типу Иценко-Кушинга, диабета, синдрома Уотерхауса-Фридериксена.

СЕПСИС

Сепсис (греч. sepsis — гниение) — общее неспецифическое инфекционное заболевание, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом поступлении из очага инфекции микроорганизмов и их токсинов в кровеносное русло с образованием в ряде случаев гнойных метастазов. Сепсис не сопровождается какими-либо специфическими изменениями, однако наблюдаетсякомплекс нарушений, сочетание которых характерно для этого заболевания. Оно протекает с изменением реактивности организма, которая приобретает аллергический характер.

С патогенетической точки зрения сепсис представляет собой сложный комплекс клинических и патологоанатомических явлений, которые обусловлены: реактивными свойствами макроорганизма; характе­ром возбудителя инфекции; состоянием септического очага. Важную роль в возникновении заболевания играют состояние макроорганизма, его иммунной системы, эндокринного статуса, возрастные особенности и др. Физиологический транзиторный иммунодефицит у женщин во время беременности и в ранние сроки после родов, связанный с вына­шиванием плода, обусловливает повышенную их чувствительность к бактериальной инфекции.

Чаще всего послеродовые гнойно-септические заболевания вызваны золотистым стафилококком, несколько реже — грамотрицательной микрофлорой, еще немного реже — анаэробными бактериями и стреп­тококками. В ¹/₃ случаев сепсис обусловлен микробными ассоциация­ми, в первую очередь сочетанием стафилококка или стрептококка с ки­шечной палочкой. В последнее время все в большем числе случаев причиной сепсиса становится грамотрицательная аэробная (кишечная палочка) и анаэробная (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.) микрофлора — за счет госпитальных штаммов микроорганизмов.

Сепсис всегда является вторичным процессом. В его возникновении существенную роль играет первичный очаг инфекции (как правило, послеродовая или послеабортная матка) и первичное заболевание — эн­дометрит. В некоторых случаях сепсис развивается, минуя стадию эндо­метрита, на фоне перитонита или после гнойного мастита. Формирова­ние сепсиса связано с проникновением микробов и их токсинов в кровяное русло (непосредственно или через лимфатические пути). Из первичного септического очага микробы перманентно или периодичес­ки поступают в кровь, обусловливая бактериемию. Наличие первично­го очага сопряжено с сенсибилизацией организма и изменением его ре­активности.

Фазами единого септического процесса, нередко переходящими од­на в другую, являются септицемия (сепсис без гнойных метастазов), септикопиемия (сепсис с метастазами) и смешанная форма сепсиса.

Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем орга­низме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически (волнообразно) поступают в общий кровоток из раны или из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток.

Септикопиемия — преимущественно токсическая фаза сепсиса, в ос­нове которой лежит интоксикация организма микробными токсинами, продуктами распада микробных тел и пораженных тканей.

К наиболее частым возбудителям сепсиса у человека имеется достаточно высокий иммунитет, закрепленный в филогенезе и созревающий
в онтогенезе. Поэтому в подавляющем большинстве случаев, попавшие
в кровь микроорганизмы не вызывают гнойной инфекции. Прорыву
иммунитета может способствовать ряд причин. Основная из них — мас­сивная микробная обсемененность очага. Очаг с критическим уровнем
инфекта — мощный источник сенсибилизации и интоксикации организма. Важное значение имеет вирулентность возбудителя, склонность к генерализации инфекционного процесса. Возбудители циклических инфекций не вызывают сепсиса (микобактерии, бледные спирохеты). Сепсис, вызванный стафилококком, обладающим способностью свертывать фибрин и оседать в тканях, часто сопровождается образованием гнойных метастатических очагов. Стрептококк, наделенный фибринолитической активностью, редко приводит к метастазированию. Сепсис, вызванный грамположительной флорой, чаще сопровождается возникновением гнойных метастазов, дает меньшую летальность, чем вызванный грамотрицательной флорой, при которой более выражена интоксикация. Скорость развития и тяжесть процесса зависят также от
диссеминации микрофлоры из очага. При гематогенном распространении в кровеносное русло проникает одномоментно большое число бактерий и их токсинов. При лимфогенной диссеминации часть бактерий и
продуктов их жизнедеятельности задерживается в лимфатических узлах.

Наконец, наиболее существенным фактором является реактивность
организма. Интоксикация продуктами жизнедеятельности возбудителя
и веществами, образующимися в результате ферментативного распада и
нарушения метаболизма тканей, способствует формированию патологической реактивности организма.

Характер иммунной защиты определяет тип реакции организма при сепсисе: нормергический — преобладают явления воспаления; гиперергический — бурное острое начало с преобладанием деструкивно-дегенеративных изменений; анергический — характерно вялое течение.

Иммунодефицитное состояние может иметь место до появления первичного септического очага или образоваться вследствие; интоксикации и бактериальной агрессии из очага. По мере развития инфекционная аллергическая реакция утрачивает свою специфичность и становится полиаллергической; ее вызывает любой аллерген, В лекарственное средство. При понижении (гипергия) или отсутствии (анергия) реактивности организма возникает иммунологическая толе­рантность к возбудителю. При таких состояниях даже незначительная инвазия микробов и их токсинов обусловливает сепсис и приводит к смертельному исходу вследствие беспрепятственного размножения возбудителя.

Гибель большого числа лейкоцитов в очаге воспаления и в крови приводит к повышенному образованию протеаз. Из-за гиперферментемии происходит общая интоксикация организма. Протеолитические ферменты высокой активности могут вызывать очаговый некроз раз­личных органов и тканей. Участки некроза, обсеменяясь микробами и распадаясь, превращаются в метастатические гнойные очаги. Активиза­ция общего протеолиза ведет к активизации свертывающей и фибринолитической систем крови с возникновением вторичного фибринолиза и ДВС-синдрома, что способствует генерализации гнойного процесса. Часто возбудители сепсиса депонируются в микроциркуляторном рус­ле, обусловливая образование множественных очагов инфекции и фор­мируя нарушение микроциркуляции с ухудшением реологических свойств крови. В результате активируются катаболические процессы, угнетается белоксинтетическая функция печени, что приводит к гипопротеинемии, снижению, угнетению иммунологической защиты и репаративных процессов.

Нарушения энергетического и электролитного обмена выражаются в гиперкатаболизме с развитием метаболического ацидоза. Глубокие из­менения претерпевает углеводный обмен. Снижается толерантность к глюкозе и возникает резистентность к инсулину, что проявляется отно­сительной инсулиновой недостаточностью и гипергликемией.