БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (ASTHMA В ПЕРЕВОДЕ С ГРЕЧЕСКОГО – «ТЯЖЕЛОЕ ДЫХАНИЕ»).

Эпидемиологические данные и состояние проблемы: Исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают БА различной степени выраженности. Среди детей этот процент повышается до 10-15%. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов лечения, БА часто диагностируют как различные формы бронхита, и как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат. У 3 из 5 больных БА диагностируют на поздних стадиях болезни. А по данным ряда исследований у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечаются существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с начавшими такую терапию по прошествии 5 лет и более. Современная точка зрения на БА: «все что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное». БА может возникнуть в любом возрасте. Описана Гиппократом.

Бронхиальная астма – хроническое персистирующее (т.е. неизлечимое) воспалительное заболевание дыхательных путей, вызывающее повышение гиперреактивности бронхов и приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром.

Гиперреактивность бронхов – это парадоксальная реакция бронхов на обычные раздражители: холод, влага, запах табачного дыма, парфюмерии, эмоции, смех, плач, физическую нагрузку («гримаса обиженных легких»).

Этиология:

БА – это наследственное заболевание, которое развивается под воздействием триггерных (толчковых) факторов.

Триггерные факторы:

1. Экзогенные аллергены (атопические):

- бытовые (домашний пылевой клещ. Пыль на 40-50% состоит из органики);

- плесневые грибы (споры);

- эпидермальные (шерсть, перхоть, слюна, экскременты животных, перья птиц, корм для рыбок);

- инсектные (тараканы, муравьи);

- пыльцевые (пыльца деревьев, злаков, трав);

- промышленные (бытовая и производственная химия);

- пишевые (животного и растительного происхождения).

Эндогенные факторы: бактерии, грибки (на фоне хр.бронхита, хр.лор.патологии).

Метеофакторы (влажность, атмосферное давление).

Физические нагрузки (особенно бег).

Эмоциональные нагрузки (смех, плач).

Прием лекарств.

Перенесенные ОРВИ, грипп, пневмония.

Экологические факторы.

Резкие запахи (парфюмерия).

Патогенез:

В основе БА лежит бронхиальная обструкция, которая может быть разной по своей выраженности и часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. При БА обструкция складывается из 2 компонентов:

Обратимая: за счет воспалительного отека слизистой бронхов аллергического происхождения; бронхоспазм и образование вязкого секрета, закупоривающего особенно терминальные отделы бронхов.

Необратимая: эмфизема и фиброз – формирующиеся при длительном, неконтролируемом течении БА и свидетельствующие о присоединении ХОБ.

Классификация БА:

I. По этиологии:

- экзогенная (атопическая, с указанием аллергена);

- эндогенная (указать на фоне какого заболевания развилась: ХОБ и др.).

II. По степени тяжести:

ПСВ (пиковая скорость выдоха, определяемая пикфлуометром) или ОФВ 1 (объем форсированного выдоха за 1сек., определяемая на спирографии) больше или равна 80% от нормы.

Степень тяжести определяют также по кратности применения В2 – агониста короткого действия, и по объему проводимой терапии.

Отдельно выделяют аспириновую астму.

Аспириновая астма - это сочетание приступов удушья с полипозом носа и непереносимостью препаратов из группы НПВС, таблеток желтого цвета, желтого пищевого красителя тартразина и ряда продуктов: огурцы, цитрусовые, томаты, молодой картофель, консервы, крыжовник, яблоки и др. (они содержат салициловую кислоту).

Клиника:

Эндогенная астма – обострение начинается после перенесенной острой или хронической инфекции.

Атопическая астма имеет предвестники приступа за несколько минут-часов:

- чихание;зуд глаз, носа, ушных раковин; обильный водянистый секрет из носа;

головная боль;кашель.

Приступ удушья:

- чувство нехватки воздуха;

- чувство сдавления в груди;

- затрудненный выдох, экспираторная одышка (в 2-4 раза длиннее вдоха);

- дыхание сопровождается громкими, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии (дистанционные хрипы).

Объективно:

- больной занимает вынужденное положение – ортопноэ (сидит, наклонившись вперед, уперев руки в колени или край постели, ловит воздух ртом);

- прерывистая речь, возбуждение, испуг;

- лицо бледное с цианотичным оттенком, покрыто потом;

- крылья носа участвуют в дыхании;

- грудная клетка в положении максимального вдоха;

- шейные вены набухшие;

- межреберные промежутки втягиваются при вдохе;

- перкуторный звук с коробочным оттенком (признак эмфиземы);

- аускультативно: на фоне ослабленного дыхания обилие сухих свистящих хрипов;

- пульс учащен;

- тоны сердца приглушены.

Кашель во время приступа сухой с очень вязкой, густой мокротой, после приступа мокрота более обильная, стекловидная, дыхание после ее отхождения становится легким. Мокрота после приступа может быть в виде «слепков бронхов».

Помощь во время приступа удушья:

- помочь занять удобное положение (ортопноэ);

- успокоить больного;

- расстегнуть стесняющую одежду;

- доступ свежего воздуха или дача кислорода;

- в течении часа каждые 20 мин. ингаляции В2 – агонистов короткого действия беротек, сальбутамол, при наличии небулайзера ингаляции В2-агонистов, беродуала через него. Если улучшения нет принять 2-3 таблетки преднизолона;

- если приступ не купировался, то по назначению врача: внутривенно эуфиллин 2,4%-10,0 струйно в течении 5мин. медленно на физ. растворе, через каждые 2-4 часа. Инъекцию можно повторить (до 7 ампул в сутки). Если больной получает пролонгированные теофиллины (теопек и т.д.), то эуфиллин не вводить. Дополнительно нитросорбид (нитроглицерин) под язык – разгрузить МКК;

- если приступ не купируется или больной получает гормоны (гормонозависимая) то внутривенно преднизолон 90-120мг. Можно без разведения;

- обильное горячее питье + грелка на грудь – спину для разжижения мокроты.

Нельзя вводить: наркотики, седативные, кодеин – угнетают дыхательный центр и кашлевой рефлекс. Лазикс, фуросемид, антигистаминные – «сушат» слизистую.

Дополнительные методы:

- в крови эозинофиллия 8-15%;

- анализ мокроты – эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана (это белковые кристаллы в цитоплазме эозинофилов);

- рентген легких: при атопической – изменений нет, при эндогенной – признаки сопутствующей патологии легких (ХОБ);

- спирометрия;

- пикфлоуметрия для определения ПСВ, разброса ПСВ за сутки (измеряется 3-х кратно, записывается лучший результат);

- ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца;

- иммунологическое исследование крови: Ig Е (иммуноглобулин Е);

- консультация аллерголога, кожные аллергологические пробы.

Астматический статус – это затянувшийся, не купированный приступ БА. Это угрожаемое жизни состояние, обусловленное острой дыхательной недостаточностью вследствие стойкого бронхообструктивного синдрома.

Причины:

бесконтрольный прием ингаляторов, что приводит к развитию синдрома «рикошета» (усиливается бронхоспазм – фибрилляция желудочков – смерть).

резкая отмена ГКС (синдром отмены).

острые бронхолегочные заболевания (ОРЗ, грипп и т.д.).

появление аллергенов в высокой концентрации.

Стадии статуса:

несоответствие шумного дыхания с дистанционными хрипами результатам аускультации:на фоне ослабленного дыхания незначительное количество сухих хрипов. Это затянувшийся приступ БА.

развивается синдром «немое легкое»: из-за обструкции бронхов вязкой мокротой. Она не отходит, ее сгустки закупоривают просвет бронхов и при аускультации будут участки, где дыхание не проводится. Сознание сохранено.

гипоксемическая кома: потеря сознания и смерть от паралича дыхательного центра.

Помощь при статусе:

госпитализация в БИТ в реанимацию.

нельзя вводить антигистаминные, седативные, атропин.

отменить В2 – агонисты.

внутривенно эуфиллин, преднизолон ( до 1000 мл/сутки), гепарин 10-20 тысяч ЕД (улучшает микроциркуляцию), сердечные гликозиды по показаниям.

внутривенно капельно жидкости 3-4 л/сутки: глюкоза, раствор соды, но не белковые (аллергия).

оксигенотерапия.

в реанимации - ИВЛ.

Лечение БА:

Цели лечения БА:

достижение и поддержание контроля над симптомами.

предотвращение обострений.

поддержание показателей ФВД, максимально приближенных к нормальному уровню.

отсутствие ограничений физической активности, включая занятия физкультурой и спортом.

отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов.

предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции.

предотвращение смерти от астмы.

Все препараты для лечения БА разделены на две основные группы:

для длительного контроля воспалительного процесса (базисные средства).

для купирования острых симптомов астмы.