ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
ОСТРЫЙ БРОНХИТ
Острый бронхит – это острое инфекционное воспаление слизистой оболочки бронхов с усилением бронхиальной секреции.
Этиология:
Заболевание вызывают бактерии, вирусы. Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом (или его вызывает сапрофитная микрофлора верхних дыхательных путей, которая под воздействием ряда факторов может активизироваться и вызвать воспаление).
Предрасполагающие факторы:
перенесенный грипп, ОРЗ;
физические повреждающие факторы: вдыхание очень холодного и горячего воздуха;
химические повреждающие факторы: вдыхание паров сероводорода, аммиака, кислот, ацетона, хлора, формалина, окислов азота (проф. вредности);
переохлаждение;
курение;
очаговая инфекция носоглотки;
снижение иммунных сил организма;
аллергическая настроенность организма.
Клиника:
Общее недомогание, слабость, потливость, субфебрильная температура (на фоне гриппа – высокая), саднение, жжение за грудиной.
Кашель в начале заболевания сухой, надсадный, через 3-5 дней становится влажным, со слизисто-гнойной мокротой.
Одышка, затруднение дыхания;
Боли в груди и мышцах брюшного пресса при кашле.
Объективно:
При перкуссии звук ясный легочный.
При аускультации дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы.
Дополнительные методы:
ОАК: повышение лейкоцитов и СОЭ (при гриппе – лейкопения).
ОА мокроты: много лейкоцитов.
Рентген: норма или усиление легочного рисунка.
Течение:
Выздоровление через 7-14 дней (до 3 недель); затяжное течение может осложниться пневмонией.
Лечение:
Режим постельный или полупостельный до нормализации температуры.
Из диеты исключить горячее, холодное, соленое, острое. Обильное теплое щелочное питье, подогретое молоко, щелочные минеральные воды без газа для разжижения мокроты и дезинтоксикации.
При температуре выше 38,0*С – жаропонижающие: аспирин, парацетамол, бруфен.
Антибактериальная терапия при бактериальной этиологии или высоком риске осложнений: полусинтетические пенициллины, макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины.
При непереносимости антибиотиков – сульфаниламиды: бисептол-480.
При сухом, надсадном кашле - противокашлевые препараты:
кодтерпин, терпинкод, коделак, синекод, тусупрекс, либексин, стоптуссин и др.
Отхаркивающие средства: амбробене, бромгексин, бронхосан, аскорил, лазолван (через небулайзер), АЦЦ 100(200,600), терпингидрат (таблетки от кашля), мукалтин , пектуссин, комбинированные препараты, содержащие эфедрин: бронхолитин, солутан и др.
Фитотерапия: мать и мачеха, подорожник, сосновые почки, багульник, березовые почки, грудной сбор (1, 2, 4) и др.
Отхаркивающие препараты не сочетать с противокашлевыми.
Бронхолитики: эуфиллин, теопек, теотард.
Поливитамины: витамин С до 1 гр/сутки.
Противовоспалительный препарат: эреспал 1 таб. х 3 раза в день.
Ингаляции, горчичники при нормализации температуры.
Профилактика:
Закаливание, отказ от курения, санация очагов хронической инфекции.
ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Эпидемиологические данные и состояние проблемы:
ХОБЛ в мире неуклонно прогрессирует, по данным Всемирного банка и ВОЗ, по ущербу, наносимому болезнями, ХОБЛ с 12 места в 1990г. к 2020г. переместится на 5 место, опередив все другие заболевания органов дыхания, в том числе и туберкулез легких. Коварство этой болезни заключается в том, что начинается она постепенно, незаметно для заболевающего, а явные признаки ХОБЛ воспринимаются заболевшим, как проявление болезни, в тех стадиях заболевания, когда даже самые мощные лекарственные средства не в состоянии приостановить неуклонное прогрессирование заболевания. ХОБЛ встречается у 5-7% населения старше 40 лет.
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся хроническим диффузным, неаллергическим воспалением бронхов, ведущим к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу, проявляющиеся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанным с поражением других органов и систем.
Этиология:
Обязательным условием возникновения ХОБЛ является длительное воздействие факторов риска (этиологических).
Факторы риска:
Внешние (экзогенные):
1) курение – главный фактор риска (в 80-90% случаев ХОБЛ). В том числе и «пассивное». У курильщиков быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения (скорость снижения ОФВ в 2-3 раза быстрее) и более высокие показатели смертности ( в 30 раз выше). Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ является подсчет индекса курящего человека. ИКЧ = (количество выкуренных сигарет в день) х (на число месяцев в году). Если ИКЧ более 160 – курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ. Если ИКЧ более 200 – пациент «злостный курильщик». Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах «пачки/лет». Количество «пачек/лет» = (количество выкуриваемых сигарет в день) х (число лет) : 20. Если количество «пачек/лет» более 25, то больной может быть отнесен к разряду «злостный курильщик». Если показатель достигает значения 10 «пачек/лет», то пациент считается «безусловным курильщиком». В случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более пациент считается «бывшим курильщиком».
2) профессиональные вредности: наиболее вредоносны – кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском: шахтеры, строители (связанные с цементом), металлурги (горячая обработка металлов), железнодорожники, рабочие занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.
3) неблагоприятная экология (загрязнение воздуха внутри и вне дома).
4) низкое социально-экономическое положение (образованность, интеллект, что в значительной мере позволяет личности осознавать известные факторы риска и иметь материальную и психологическую готовность избегать их вредоносного воздействия).
5) аденовирусная инфекция.
Внутренние (эндогенные):
дефицит альфа 1 – антитрипсина (нарушается каркас легкого).
генетическая предрасположенность (недостаточно изучена, но известно, что около 1/3 людей могут заболеть ХОБЛ под воздействием внешних факторов).
аномалии развития легких.
низкий вес при рождении.
Патогенез:
ХОБ – характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей. Бронхиальная обструкция – это нарушение нарушение бронхиальной проходимости, которая складывается из двух компонентов:
Обратимый: спазм гладкой мускулатуры, воспалительный отек слизистой мелких бронхов и бронхиол, гиперсекреции слизи.
Необратимый: перибронхиальный фиброз и эмфизема.
Эмфизема – это поражение легочной ткани, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств вследствие разрушения межальвеолярных перегородок.
Фиброз – это разрастание соединительной ткани.
Классификация:
Степень тяжести | Основные клинические признаки | Функциональные показатели |
1 стадия, легкая степень | - непостоянный кашель; - одышка при интенсивной физической нагрузке или отсутствует; - нет аускультативных признаков; - незначительное воздействие на качество жизни; - нуждаются в редких наблюдениях терапевта, консультациях пульмонолога. | ОФВ 1 = 70-80%, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должных величин |
2 стадия, средняя степень | - постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам; - скудная мокрота; - одышка при умеренной физической нагрузке; - рассеянные хрипы, эпизоды дистанционных хрипов; - значительно снижено качество жизни; - частые посещения пульмонолога. | ОФВ 1 = 69-50%, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должных величин, ЭКГ - перегрузка правых отделов. |
3 стадия, тяжелая степень | - постоянный кашель; - одышка в покое; - цианоз; - участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; - правожелудочковая недостаточность; - качество жизни резко снижено; - наблюдение пульмонолога. | ОФВ 1 менее 50%, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должных величин, ЭКГ – признаки легочного сердца, эритроцитоз. |
Фаза течения заболевания:
- обострение;
- ремиссия.
Клиника:
Зависит от стадии заболевания и фазы течения:
- кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты (до 60 мл/сутки). Психология «курильшика» ведет к длительному игнорированию данного симптома.
- одышка (возникает в среднем на 10 лет позднее кашля). Сначала беспокоит при значительной нагрузке, затем прогрессирует.
- свистящее дыхание.
Симптомы ХОБЛ наиболее выражены по утрам, после откашливания одышка уменьшается.
Одышка определяет степень дыхательной недостаточности.
ДН – это состояние, когда дыхательная система не обеспечивает нормальное газовое состояние крови.
ДН I – одышка при значительной физической нагрузке.
ДН II – одышка при обычной физической нагрузке.
ДН III – одышка в покое.
При обострении: нарастание одышки, усиление кашля, мокрота становится гнойной, ее количество увеличивается, чувство заложенности в грудной клетке, слабость, недомогание, субфебрильная температура.
Объективно:
- цианоз;
- ограничение физической активности;
- на поздних стадиях потеря веса;
- одышка;
- участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания;
- ограничение экскурсии грудной клетки;
- перкуторно: коробочный звук;
- аускультативно: дыхание ослабленное, сухие свистящие хрипы при единичном вдохе и форсированном выдохе.
Течение заболевания:Важный признак ХОБ – это неуклонное прогрессирование болезни.
При тяжелом течении развивается рефрактерность к бронходилататорам (признак утраты обратимого компонента бронхиальной обструкции и прогрессирования эмфиземы легких). По мере прогрессирования промежутки между обострениями становятся короче. Неблагоприятный признак уменьшение ОФВ 1 более, чем на 50мл в год (в норме с возрастом ОФВ 1 снижается на 20мл в год, за 50 лет – 1 литр). Если ОФВ 1 падает ниже 2 литров – возникают симптомы болезни, если 1 литр – серьезное ограничение физической активности.
При длительном течении ХОБЛ формируется хроническое легочное сердце – это патологическое состояние, которое характеризуется гипертрофией правых отделов сердца, возникающей в результате повышения давления в малом круге кровообращения.
ХЛС: - компенсированное;
- декомпенсированное.
При декомпенсации: боли в сердце, тахикардия, тяжесть в правом подреберье, набухание шейных вен, отеки ног, увеличение печени, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум над трехстворчатым клапаном.
Дополнительные методы:
ФВД: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50, 25% (МСВ 75-25) ЖЕЛ. ОФВ 1 (ниже 80% - критерий хронической обструкции). Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при повторных исследованиях 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Пробы с ингаляционными бронходилататорами (определяют обратимость обструкции). Во избежание искажения результата: отменить бета 2 – агонисты короткого действия за 6 часов, длительного действия за 12 часов, пролонгированные теофиллины за 24 часа до начала теста. Используют бета 2 – агонисты: беротек, сальбутамол. Измеряют ответ через 15 мин. или атровент, измеряют ответ через 30-45 мин. Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей расценивают как обратимую обструкцию (не характерно для ХОБЛ).
Рентген в прямой и боковой проекциях: - увеличение прозрачности легочной ткани;
- низкое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности;
- высокая плотность стенок бронхов.
4. Анализ мокроты общий, на бак. посев (чаще гемофильная палочка,
пневмококк).
ОАК: повышение лейкоцитов и нейтрофилов, сдвиг влево, повыше ние СОЭ, повышение эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ (в III ст.), повышенная вязкость крови.
6. Иммунологическое исследование крови (выявление иммунодефицита).
7. Компьютерная томография (по показаниям).
8. ЭКГ – гипертрофия правых отделов сердца.
9. Бронхоскопия.
10. Исследование качества жизни – интегральный показатель, опреде-
ляющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность вы
полнения привычных для больного функций, связанных с его соци
ально-экономическим положением (на работе и в быту). Для опре
деления применяются специальные анкеты (анкета госпиталя Св.
Георгия).
11. Исследование газового состава крови.
Лечение:
Цель лечения – снижение темпов прогрессирования диффузно-воспалительного повреждения бронхов.
Отказ от курения:
- одномоментное прекращение дает больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет.
- создать мотивацию отказа от курения.
- психотерапевтическая помощь.
- использование жевательной резинки, накожных аппликаторов содержащих никотин.
- иглорефлексотерапия.
Контроль: определение окиси углерода в выдыхаемом воздухе, карбоксигемоглобина в крови, котинина в моче.
Профориентация.
Обучение пациентов (активное участие пациента – главное условие эффективного лечения).
Бронхолитическая терапия:
1/ антихолинергические препараты: атровент, травентол (ингалятор), спирива (капсулы с порошком для ингаляций), комбинированный препарат: беродуал (беротек + атровент). Рекомендуемая дозировка 2-4 ингаляции 3-4 раза в день.
2/ бета 2 – агонисты короткого действия: беротек, сальбутамол по требованию. Бета 2 – агонисты пролонгированного действия: сальметерол (серевент), формотерол (оксис). Их можно вводить через небулайзер – ингалятор, создающий аэрозоль лекарственного средства, проникающий в самые дистальные отделы бронхов.
3/ группа теофиллина (метилксантины): эуфиллин (теофиллин, аминофиллин) 2,4% - 10,0 в/в на физ. растворе, таблетки , свечи, микстуры. Действие 8 часов. Вводят, если больной не получает пролонгированные препараты: теопэк, теотард, теолонг – 1 таблетка х 2 раза в день (действие 12 часов).
4/ мукорегуляторные средства: лазолван, амброксол, АЦЦ и др.
5/ антибактериальная терапия при обострении: полусинтетические пенициллины (амоксициллин), защищенные пенициллины (амоксиклав), макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины II, III поколений. Курс 5-7-10 дней.
6/ глюкокортикостероиды: преднизолон 30 мг/сутки, ингаляционные ГКС, через небулайзер – суспензия будесонида.
7/ оксигенотерапия
8/ противовоспалительная терапия: эреспал (по 80 мг х 2-3 раза в сутки) в течении 2 недель при обострении, или в качестве базисной терапии (6 месяцев).
9/ антикоагулянты: гепарин – для улучшения микроциркуляции
10/ мочегонные: верошпирон, альдактон при периферических отеках.
11/ при отсутствии эффекта от лечения вспомогательная ИВЛ (при нарастании Ра СО2).
12/ для профилактики обострений инфекций (если они чаще 3 раз в год) курсовое лечение вакцинами: бронхомунал, рибомунил, рузам, бронховаксом.
13/ в период ремиссии – физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.
За рубежом – операция по уменьшению объема легких (резекция плохо вентилируемых участков, в результате чего улучшается газообмен в функционально сокращенных участках).
Диспансерное наблюдение:
У терапевта или пульмонолога в зависимости от степени тяжести. Подбор индивидуальной программы реабилитации.
СП ПРИ БРОНХИТАХ.
Проблемы пациента:
Настоящие: Синдром дыхательной недостаточности (одышка), кашель сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты, лихорадка, синдром интосикации.
Потенциальные: хроническое легочное сердце, прогрессирование дыхательной недостаточности, сердечная недостаточность.
Приоритетные проблемы: синдром дыхательной недостаточности, кашель с отделением слизисто-гнойной мокротой.
Краткосрочные цели: на фоне проводимой терапии к моменту выписки одышка и кашель будут беспокоить меньше, мокрота станет слизистой.
Долгосрочная цель: обучить пациента здоровье сберегающему поведению.
План | Мотивация |
1. Контроль за соблюдением постельного режима до нормализации температуры. | Для облегчения состояния. |
2. Придать удобное положение в постели. | Для уменьшения кашля и одышки. |
3. Контроль за соблюдением диеты и передачами из дома. Питание дробное, легкоусвояемое, витаминизированное. | С целью повышения иммунитета. |
4. Обильное витаминизированное питье. | С целью дезинтоксикации. |
5. Теплое щелочное питье. | Для улучшения отхождения мокроты. |
6.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты: общему, на бак. посев, на КУМ, Rg, спирометрии, бронхоскопии, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога. | С диагностической целью. |
7. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, бронхолитики, муколитики, ГКС, витаминотерапия. | С целью стабилизации состояния. |
8. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться ингалятором, небулайзером. | Для эффективного лечения. |
9. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; обеспечить плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором; регулярное проветривание палаты; дезинфекция мокроты и плевательниц. | Для профилактики ВБИ. |
10. Обучить пациента проведению постурального дренажа, контроль за его проведением. | С целью улучшения отхождения мокроты. |
11. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом, характером мокроты. | Для раннего выявления возможных осложнений. |
12. Термометрия с графической записью в температурный лист. | Для контроля за динамикой состояния. |
13. Осуществлять уход при лихорадке. | С целью нормализации температуры. |
14.Оксигенотерапия. | Для борьбы с гипоксией. |
15.Обучить пациента дыхательной гимнастике. | Для улучшения кровообращения и лучшего отхождения мокроты. |
16.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о вреде курения. | Для достижения взаимопонимания и профилактике обострений. |
Дата добавления: 2016-09-20; просмотров: 2174;