Астма как условнорефлекторное явление и неправильное дыхательное поведение

Бронхиальная астма в плане дыхательного поведения объясняется как заученные ошибочные условные рефлексы. Наблюдения показывают, что типичные астматические приступы могут провоцироваться произвольно или непроизвольно, под влиянием настроения больного, которое он сам вызывает. Экспериментально воспроизводимые приступы обусловлены прежде всего неправильной дыхательной моторикой и так называемой бронхиальной гиперактивностью.

Ситуация заболевания.Этиологически важными факторами в ситуации развития заболевания могут служить воспалительные, аллергические или психологические факторы. В целом очевидно, что в болезненный процесс вовлекается не только дыхание, но и функциональные системы всего организма.

У больной бронхиальной астмой 34 лет первый приступ болезни возник в возрасте 16 лет во время занятий в школе. Он был таким тяжёлым, что она вынуждена была оставаться в постели в течение нескольких дней. Во время первой беседы пациентка не сообщила ни о внешних, ни о внутренних факторах, способствовавших этому: «Возможно, это был свежепокрашенный пол в классной комнате, на что я раньше не обращала внимания». В процессе аналитического лечения она сообщила следующее: в школе она была лучшей ученицей, но её успехи в доме воспринимались прохладно и без всякого интереса. Когда она поступила в профессиональную школу, преподаватель любимого ею предмета – немецкого языка – начал придираться к ней, постоянно вызывал её, но ничего не мог от неё добиться. Бывшая в школе одной из лучших учении, здесь она при опросе не могла произнести ни слова, хотя тайком дополнительно занималась на сэкономленные деньги. На одном из утренних уроков этого учителя в классе, где был недавно покрашен пол, у неё и развился первый астматический приступ. Позже приступы возникали в основном дома. За 2 года обучения в профессиональной школе приступов в классе не было. Но до настоящего времени сохраняется тенденция к появлению приступов в конфликтной жизненной ситуации. Кроме того, осталась склонность к астматическим диспноэ при запахе веществ, содержащих скипидар (мастика для пола, типографская краска, растворители), как когда-то в классе [W. Brautigam, 1954/55]. При аллергическом тесте у пациентки обнаружена повышенная чувствительность к скипидару и другим ароматическим маслам.

Совершенно очевидно, что психосоматические факторы также участвуют в патогенезе аллергической бронхиальной астмы. Насколько такая сенсибилизация может ещё более специфически быть направлена на объект конфликта, показывает следующее наблюдение.

Описано наблюдение за 17-летней школьницей, у которой с 5 лет начались астматические приступы и возникла повышенная чувствительность к комнатной пыли и перьям в постельных принадлежностях. В больнице у неё неожиданно на фоне хорошего состояния развился тяжёлый астматический приступ после того, как она надела перешитое платье матери. При тщательном расспросе было установлено, что больная с раннего возраста находилась в отношениях соперничества с матерью. Когда ей было 5 лет, мать внезапно застала её за игрой во время послеобеденного отдыха, строго соблюдавшегося в доме. При этом мать уложила её в постель рядом с собой. Было жарко, мать вспотела, и больная почувствовала отвращение. Тогда у неё и возник первый приступ. Целевой кожный тест с растворами из веществ и предметов, содержавших пот разных людей, давал отрицательные результаты, пока не провели пробу с подмышечным потом матери.

Если проследить пережитую ситуацию ситуационно-аналитически и биографически вплоть до времени появления приступов, то можно обнаружить относительно типичные качества переживаний.

Характерными ситуациями, способствующими заболеванию, являются те, которые имеют характер требования в направлении враждебно-агрессивных или нежных или преданных выражений чувств. Такому проявлению чувств противостоит, однако, защита в форме актуальных ситуационных мотиваций или в виде характерной хронической невротической реакции. Сильные и часто амбивалентные переживания презрения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения. Типично также сближение с чувством особого ожидания (так называемая астма первой брачной ночи).

Крупные французские клиницисты XIX века Рене Лаэннек и Арман Труссо внесли большой вклад в определение понятия астмы и детальное её описание. Труссо, будучи сам астматиком, дал в блестящих клинических описаниях не только ясную и точную соматическую картину болезни, но и подчеркнул конфликтную ситуацию, в которой возникло заболевание.

«Самый ужасный приступ, который я пережил, развился при следующих обстоятельствах. Я подозревал своего кучера в обмане; чтобы самому убедиться в этом, я пошел в амбар, чтобы приказать в моём присутствии взвесить овёс. В то время, когда это происходило, меня внезапно охватило чувство ужасной скованности, так что я едва был в состоянии вернуться в комнату; мои глаза вылезали из орбит, на моём бледном и опухшем яйце застыло выражение невыразимого страха. У меня едва хватило времени развязать свой шейный платок, добежать до окна и распахнуть его, чтобы вдохнуть хоть немного свежего воздуха. У меня нет привычки курить. Но в этих обстоятельствах я взял сигару и сделал несколько затяжек; через 8 или 10 минут приступ прекратился.

Что же было причиной этого? Очевидно, пыль от разворошённого овса, которая попала в мои бронхи. Однако одной пыли было недостаточно, чтобы вызвать такой выраженный приступ, или, скорее, было явное несоответствие между причиной и вызванным ею результатом. Сотни раз на улицах Парижа или на бульварах или даже на деревенских улицах находился я в более пыльной атмосфере, чем в той, в которой я был совсем недолго и всего несколько раз вдохнул эту пыль, и всё же ничего подобного со мной раньше не случалось. Так что причиной должно быть нечто очень своеобразное, что застало меня врасплох в совершенно особых условиях. Под влиянием психического возбуждения, которое вызвала у меня мысль о домашнем воровстве, хотя размеры его могли быть совершенно незначительны, моя нервная система была потрясена, и из-за столь ничтожной причины должны были возникнуть такие тяжёлые последствия».

Труссо не упоминает в своём описании, подтвердилось ли его подозрение о мошенничестве кучера и привлёк ли он его к ответу. Конечно, воздух, насыщенный овсяной пылью, имел значение, но нечто «своеобразное», как и психическое возбуждение в связи с мыслями о домашнем воровстве и возможностью последствий скандала с кучером, здесь тоже налицо. Всё это характеризует ситуацию в целом с той откровенностью и точностью, каких мы, к сожалению, часто не находим в современных кратких историях болезни.

В обзоре, посвящённом ситуациям заболевания, на большом числе примеров W. Grace и D. Graham (1952) описывают ситуацию болезни как таковую, в которой индивидуум старается не показывать своё эмоциональное отношение и не проявлять своих чувств. Но была также ситуация, с которой больные ничего не хотели делать, от которой они хотели освободиться, снять с себя всю ответственность и вообще отмежеваться от неё. Типичный характер переживаний и установок в ситуации заболевания формулировался следующим образом: «не хочу с этим иметь никакого дела»; «я хочу, чтобы все они убрались»; «мне хотелось бы поставить стену между мной и ими»; «я не переношу этого, не могу смотреть на это спокойно»; «мне было бы лучше всего улечься в постель и натянуть на голову одеяло».

Конечно, все ситуации заболевания невозможно привести к обшему знаменателю. И всё же с относительным единодушием говорят о наличии специфичности как характера требований, предъявляемых этими ситуациями, так и характерных переработки и поведения в смысле специфичности поведения.

Ряд авторов интерпретируют появление астматических состояний в соответствии с теорией условных рефлексов, или теорией обучения, как условный ответ на определённые психические или соматические раздражители: стресс, ярость, страхи, расстройства настроения, переживание разлуки или переохлаждение, запахи, определённый аллерген и т.д. Упомянутая дифференцировка ситуации заболевания с неспецифическими соматическими и психическими факторами соответствует понятию генерализации возбуждения или реакции. Это предполагает и исходную аллергическую реакцию в виде бронхиальной гиперактивности.

Психодинамика.Основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен [F. Alexander, 1951; Т. French и F. Alexander, 19411 вокруг внутренних импульсов, которые угрожают привязанности к матери или замещающему её человеку. Некоторые матери реагируют на первые признаки нежности или даже сексуального побуждения ребёнка отчуждением или отверганием. Сексуальные побуждения ребёнка при этом несут опасность потерять благосклонность матери. Впоследствии намерение вступить в брак у этих пациентов порой становится исходной ситуацией для появления астматических приступов.

Особенно типичен для астматиков конфликт в связи с детской пре-вербальной формой выражения в виде плача: плач как первая возможность позвать мать будет подавляться ребёнком, потому что он боится материнских упрёков и её отказа. Матери астматиков часто проявляют амбивалентное поведение, которое одновременно выражает стремление к обладанию и руководству и в то же время отказ от этого. Поскольку близость к матери уже в раннем детстве сопряжена со страхом, то позже нарушаются доверительные отношения с матерью или лицом, её замещающим. Больные находятся в состоянии конфликта между их желанием завоевать доверие и страхом перед этим. Отсюда, согласно F. Alexander (1951), возникают нарушения функции дыхания: астматические припадки (экспираторное торможение) занимают место нарушенных в раннем детстве форм превербального общения.

Бронхиальная астма – первое заболевание внутренних органов, которое стали изучать психоаналитики. 8.1.1913 Пауль Федерн (P. Federn) на заседании Венского психоаналитического общества, в котором принял участие и 3. Фрейд, сделал доклад под на-знаванием «Пример сдвига либидо во время лечения», в котором сообщил о лечившемся у него методом психоанализа больном бронхиальной астмой. Он определил основные психоаналитические концепции в отношении бронхиальной астмы: особое значение имеют обоняние и рот как эрогенная зона, которые вследствие высокого уровня сексуальности в детском возрасте приводят к фиксации либидо на дыхательном тракте. В фазе развития эдипова комплекса происходит регрессивный сдвиг либидо в эту сферу. Преэдипова и эдипова фиксация на образе матери приводит к инфантильным фантазиям, которые сосредоточиваются в сферах дыхания, обоняния, приёма пищи и выделения. Астму, согласно P. Federn, вызывают актуальные моменты, воскрешающие инфантильную ситуацию с матерью, которую ребёнок амбивалентно желает и побаивается. Наряду с этими более либидинозными сексуальными элементами существуют также неосознанные фантазии, имеющие агрессивное содержание. 3. Фрейд подчеркнул органически преформи-рованный элемент, ведущий к патологической соматической реакции, и предложил назвать его фиксационным неврозом. Таким образом, была описана конфликтная охваченность среды дыхания неосознанными фантазиями приятия и отталкивания матери и отмечено значение сферы обоняния.

Этиология.Бронхиальная астма является классическим примером многофакторной обусловленности болезни, при которой взаимодействуют многочисленные соматические и психические факторы. Согласно Н. Weiner (J977), эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс.

При бронхиальной астме выделяются в основном следующие факторы: психосоматические, инфекционные, аллергические.

У 441 больного бронхиальной астмой, наблюдавшегося в амбулаторной клинике, эти три фактора изучались различными специалистами независимо друг от друга, и им дана следующая оценка:

388 детей, больных бронхиальной астмой, были обследованы на наличие этих факторов. В психологическом плане при этом наследовались психические факторы при появлении болезни, невротические симптомы у детей, нарушения личности. Наличие только психологического фактора обнаружилось всего в 21% случаев. Однако по сравнению со взрослыми показатели были следующие:

У взрослых, как и у детей, психосоматические факторы этиологически должны рассматриваться как важные более чем в 2/3 случаев [L. Rees, 1956].

Чтобы определить влияние поведения родителей на развитие бронхиальной астмы у детей, L. Rees (1964) анализировал у 330 детей особенности воспитания, которое давали им родители. Это были 170 детей из отделения для астматиков и 160 детей из травматологического стационара той же больницы. Наряду с педиатрическими исследованиями проводились психологические и психиатрические интервью с участием родителей, причём определялись и оценивались родительские установки без учёта их знания того, что могло привести к развитию заболевания у ребёнка. Дети и родители наблюдались от 2 до 5 мес, причём собирались сведения не только у родителей, но и у их друзей и родственников. Результаты исследований приведены в табл. 7.

Таблица 7 Частота различных форм поведения и установок у родителей астматиков и в контрольной группе [L. Rees, 1964]

Конечно, не следует ожидать, чтобы у всех астматиков матери были одного психологического типа. L. Rees (1964) обнаружил явное преобладание сверхзаботливых матерей. Это соответствует клиническим наблюдениям, в соответствии с которыми преобладают сверхактивные и во всё вмешивающиеся матери, что приводит к чрезмерной зависимости ребёнка. Не является ли такое поведение следствием тяжёлой и вызывающей страх болезни ребёнка? В последующих работах L. Rees показал, что не менее чем в половине семей развитию заболевания предшествует сверхзаботливое или, наоборот, пренебрежительное, а не требовательное поведение матерей. Сверхзаботливые матери воздействуют своей нежностью, притягивают ребёнка своей привязанностью и затормаживают агрессивные и моторные разряды, а заодно и самостоятельное развитие ребёнка. Может ли этот ранний детский опыт создать соматическую защиту в виде спазма бронхов? Ведь именно детская астма объясняется как подавленный крик против матери (A. Mitscherlich), как подавленный рудимент агрессивного поведения.

Сравнительные группы эмпирически наблюдаемых типичных форм семейных отношений у астматиков не описаны. Здесь речь идёт скорее о нарушении отношений матери (и отца?) и ребёнка.

При учёте биологических факторов определённую роль играет также предрасположенность. Во всяком случае, существующее при бронхиальной астме соотношение конкордантность-дискордантность, несомненно, указывает на один ведущий компонент, хотя влияние окружающей среды остаётся по-прежнему невыясненным.

В литературе наиболее известным примером является история болезни писателя Марселя Пруста, который, болея на протяжении нескольких десятков лет, умер от бронхиальной астмы, не дожив до 51 года. Как в его жизни, так и в его романах красной нитью проходит тема чрезмерно сильной привязанности к матери. В одном из его романов имеется тонкое описание «первичной сцены» мальчика, лежащего вечером в одиночестве в своей кровати, который горькими слезами и криком стремится удержать при себе мать и воспрепятствовать её уходу. Конечно, было бы слишком упрощённо считать эту банальную и повседневную сцену причиной болезни. Здесь скорее следовало бы ответить на вопрос, каким образом сложились между ребёнком и матерью такие отношения, что такая возможность кратковременной разлуки могла приобрести столь травмирующее значение.

Структураличности. Не существует единой всеобъемлющей структуры личности, характерной для всех астматиков. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За псевдоиндифферентным или даже агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке [J. Bastiaans и J. Groen, 1954].

При исследованиях с помощью вопросника и серии тестов A. Jores и М. Kerekjarto (1967) установили следующие признаки: астматики очень сильно переживают агрессивность, но не проявляют ее; они недоверчивы и подозрительны и поэтому не склонны к самопожертвованию. Они отличаются сильным «Я» и таким же сильным «сверх-Я». Среди общей популяции выделена группа с повышенной чувствительностью к запахам, и она на 50% состояла из астматиков.

Повышенная чувствительность больных бронхиальной астмой к запахам уже давно известна врачам и отражена в литературе. То, что спазм бронхов следует как ответ на ольфакторное и сенсорное раздражение носа, показывают психофизиологические эксперты. Но у астматиков нет сниженного физиологического и/или психологического порога в отношении всех запахов. Неприятные запахи исходят прежде всего от предметов, связанных с нечистотами и грязью в широком смысле слова. Такая же сверхчувствительность к подобным запахам распространяется на «грязные» способы поведения окружающих, но прежде всего на собственные «грязные помыслы». К этому способу защиты относится чрез­мерное стремление некоторых женщин к чистоте в доме. Женщины, больные бронхиальной астмой, чаще бывают фригидны, а у мужчин чаще имеются нарушения потенции [A. Jores и М. Kerekjarto, 1967]. Не является неожиданными эти нарушения улиц с навязчиво-невротичес­кой структурой, которые вынуждены подавлять сексуальные и агрес­сивные побуждения.

Закономерен вопрос, не являются ли личностные признаки астмати­ков вторичными, зависящими от болезни чертами психики, проявлени­ями вторичной невротизации. При столь длительном течении болезни – годами или даже десятилетиями – влияние самой болезни, госпитализа­ции, профессиональной непригодности, зависимости от семьи и врачей даёт основания ожидать вторичных психических изменений, которые включаются в описания, казалось бы, специфических для болезни лич­ностных структур. Но как раз у астматиков в отличие от больных тубер­кулёзом и пороками сердца мы уже с самого начала болезни видим опре­делённые черты, которые не усиливаются на протяжении болезни: недо­статочные способности, агрессивность, направленная на окружающих, и самообвинения в этой агрессивности. Астматики склонны вообще отка­заться от агрессивности, как это показали A. Mayer и Е. Weitermeyer (1967).

У астматиков проводились наблюдения методом фрустрационного теста Розенцвейга с картинками. На картинках изображены повседневные конфликтные ситуации, содер­жащие компоненты фрустрации и близкие к сдерживаемым агрессивным реакциям, на­пример автомобилист, едущий на большой скорости через лужу, обрызгивает пешехода, речевая реакция которого написана в овале, исходящем из его рта. 30 женщин, больных бронхиальной астмой, по сравнению с контрольной группой здоровых и невротиков чаще обнаруживали самоупрёки и агрессию в отношении себя. Число направленных вовне реакций значительно меньше, чем у здоровых людей. Этот тест показывает, что у боль­ных подавляется манифестное агрессивное поведение, направленное вовне, формирова­ние фантазий и их вербализация переживаются как опасные и потому направляются внутрь и переносятся в телесную сферу.

Прогноз. В доступных психотерапии случаях прогноз во многом зави­сит от того, насколько рано больные начинают лечение. Если больной смирился со всеми жизненно важными условиями своего бытия, он рег­рессивно вживается в соматический и психический статус своего суще­ствования, и тогда бывает трудно, учитывая еще и «панцирь» характера астматика, привлечь больного к новому виду лечения. J. Groen и Н. Pelser (1960) ретроспективно наблюдали признаки больных, у которых после групповой психотерапии было достигнуто значительное улучшение или выздоровление. По их данным, групповая психотерапия является эф­фективным методом лечения для простых людей с устоявшимся характе­ром, с наличием страхов и трудностями контактов. Лучше всего подда­ются лечению молодые больные и прежде всего не нуждающиеся в гос­питализации, имеющие супругов, с которыми они находят общий язык, имеющие удовлетворительные условия работы и готовые обсуждать в группе свои эмоциональные конфликты. Прогностически неблагопри­ятны поздний возраст, частые госпитализации, неблагополучные отно­шения в семье и с другими близкими людьми, а также неблагоприятная ситуация на работе или отсутствие работы. Также не достигают успеха и те больные, которые в группе только возбуждаются, не готовы сказать о себе правду, раньше или позже вступают в конфликт сами с собой или с группой.