IV. Неправильное положение и предлежание плода

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

Название операции кесарево сечение берет начало от римского царя Гая Юлия Цезаря. (1000-44 г.г. до н.э.), великого Римского полководца и политика который издал указ, что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.

Таким образом, эта операция родилась как средство извлечения ребенка из чрева умершей матери и спорадически применялась с глубокой древности. Каждая народность, достигая в своем развитии достаточно высокого уровня, оставила упоминание о таком способе родоразрешения. В греческой мифологии упоминается, что именно таким образом были извлечены из чрева умерших матерей Дионис и Эскулап. Талмуд предписывал евреям производить извлечение ребенка через живот умершей матери даже в субботу.

С операций кесарева сечения связано столько мифов, преданий и легенд. Согласно преданиям древнегреческий бог врачевания Асклепий (в римском варианте – Эскулап) был сыном Аполлона и нимфы Корониды. Легкомысленная Коронида, будучи беременной, от Аполлона, изменила ему с красавцем Исхием. Разгневанный Зевс убивает дерзкого Исхия молнией, а обманутый Аполлон поражает стрелой неверную возлюбленную. Однако, гнев отца не распространился на не родившегося ребенка, он извлекает его из чрева мертвой матери, передает на воспитание мудрому кентавру Хирону, который и передал ему искусство врачевания. Считается, что отсюда начинается история кесарева сечения.

Началом общественной истории кесарева сечения можно считать конец VII века до нашей эры, когда римский император Нума Помпилиус (Numa Pompilius) издал закон, по которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка из чрева матери. Это правило со временем вошло в законодательство большинства европейских стран и сохраняется до сих пор.

В 16 веке Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но в то время не существовало методики ушивания раны матки, и эта операция означала, смертельный приговор матери. Все операции, выполненные Паре, и пять операций, произведенных его учеником Гилльемом, были со смертельным исходом для матери. Но именно Жак Гилльемо в 1598г. в своей книге по акушерству ввел термин «кесарево сечение».

Одно из первых успешных вмешательств в 1500г. в Швейцарии Якоб Нуфер, ветеринар, по профессии, готовился стать отцом. Роды оказались тяжелыми и долгими. Тринадцать опытных акушеров не одни сутки пытались родоразрешить несчастную женщину. Отчаявшийся муж понял, что пора что-то предпринимать самому. Имея, некоторое представление о родах своих четвероногих пациентов и обладая определенными хирургическими навыками, он заручился разрешением властей и успешно выполнил операцию жене. Женщина осталась жива, и в последующем родила ему самостоятельно еще пятерых детей, в том числе одну двойню. Извлеченный же им ребенок дожил до 77 лет.

Первое достоверное кесарево сечение на живой женщине было проведено 21 апреля 1610г. хирургом Иеремиасом Трауттманом (Ieremias Trautmann) в Виттенберге. Ребенок был извлечен живым, а мать умерла через 4 недели, причем на вскрытии не нашли связи между причиной смерти и операцией.

Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа, можно считать опубликование в 1581г. монографии Франсуа Россета (Fransois Rousset), в которой дается подробное описание операции и показаний к ней: неправильные положения плода, суженный таз, узость родовых ходов, камни мочевого пузыря, двойни, слишком юный или старый возраст роженицы. На первом этапе Россет рекомендовал разрез матки не ушивать, т.к. считал, что за счет сократительной способности матки - наложение швов излишне. Это заблуждение стоило жизни множеству женщин. Несчастные, не погибшие от болевого шока или кровотечения при операции, умирали в ближайшем послеоперационном периоде от перитонита.

В России первое кесарево сечение было сделано в 1756г. И. Эразмусом в г. Пернове, а затем – Зоммером в г. Риге. В 1780г. Данило Самойлович защитил диссертацию, посвятив ее вопросам кесарева сечения и симфизиотомии.

Введение антисептики не отразилось существенным образом на исходах операций кесарева сечения. И это неудивительно – сколь не мой руки, но если матку не зашить, исход неминуемо будет плачевным. Даже в XIX в одно упоминание об этой операции наводило ужас и означало смертный приговор для матери. В Германии летальность составляла 62%, в Дании и Норвегии – 95%, в Париже и Вене – 100%.

В 1876 году Г.Е. Рейн и, независимо от него, Порро (Е. Porro), в 1876г. предложили удалять матку после извлечения плода. Летальность при этом снизилась до 24,6% (сейчас удаляют матку по Порро если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке).

В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В структуре показаний появляются так называемые «относительные показания» как со стороны матери, так и плода. В 1899 г. на III Международном конгрессе акушеров-гинекологов впервые восторжествовала идея кесарева сечения.

В 1920 году разработана техника операции - интраперитонеального, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.

Последний этап развития абдоминального родоразрешения, начинается с середины 50-х годов. Интенсивно разрабатываются новые методы обезболивания хирургических операций, в общехирургическую практику внедряются многообразные методики профилактики гнойно-воспалительных осложнений с применением новейших антибактериальных препаратов, совершенствуются препараты крови и кровезаменители. Все это способствует улучшению исходов операции кесарева сечения. Гибель родильниц от гнойно-септических осложнений стали исключением. Все это повлияло на расширение показаний к операции, появились показания со стороны плода. Возникли дискуссии о допустимости операций при инфицированных родах. В 60-70-х годах в ряде стран – Америка, Куба – операции начали выполняться по желанию пациентов при отсутствии показаний.

Увеличение числа операций кесарева сечения породило новую проблему – родоразрешение женщин, перенесших операцию кесарева сечения. Сформулированы условия, при которых стало возможным родоразрешение per vias naturalis при наличии рубца на матке. В этой связи начинают разрабатываться методы диагностики новой патологии – неполноценности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Изучаются отдаленные результаты абдоминального кесарева сечения для матери и ребенка.

В настоящее время проблема этой древнейшей операции не закончена и начинается новый этап ее истории. После определенного спада вновь на первый план начинает выступать проблема роста материнской летальности, причиной которой является послеоперационный перитонит. Разрабатываются новые пути профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Тем не менее, кесарево сечение это операция (каждая операция имеет свой операционный риск) не снижает материнскую и перинатальную смертность, так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.

По-видимому, кесарево сечение еще долго будет оставаться «проблемой номер один» в акушерстве, а в итоге станет вновь редкой операцией, какой она была, но по совершенно новым причинам, чем в прошлые века.

Снизилась летальность, стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3,5-4% случаев в мире. В 70-80 году - 4-5%. Сейчас количество кесаревых сечений неуклонно растет. Частота КС во многих странах превышает 22% (Канада, Швейцария и др.). В некоторых странах достигает 30% и выше (США, страны Латинской Америки, Китай). В России в 2006 году частота КС составила 18,4%, в Москве – 19,5%. В Хакасии частота КС составила в 2008 году – 18,6%. Имеются опасения дальнейшего увеличения частоты КС.

Операция кесарева сечения имеет строгие показания.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Необходимо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.

В прошлом существовало разделение показаний к операции кесарева сечения на:

· АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ. Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, которая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)

· ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ. Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но с большим риском для матери или плода.

С целью оптимизации частоты операции КС Е.А. Чернуха (2005г.) а также в процессе обсуждения показаний на IX Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2008г.) разделяют показания к операции на две группы:

1 - показания к КС во время беременности;

2 - показания к КС во время родов.

Показания к плановому КС во время беременности

I. Нарушение плацентации:

- Предлежание плаценты

II. Изменения стенки матки:

1. Несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удалении рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке);

2. Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

III. Препятствия рождающему плоду:

1. Препятствия со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II степени сужения и выше, деформация костей таза, опухоли яичников, органов малого таза);

2. врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;

3. предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при первых родах;

4. выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

5. наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивание мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени

IV. Неправильное положение и предлежание плода

1. тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода более 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и менее 2000г, разгибание головки III степени, по данным УЗИ, смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих;

2. при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

3. монохориальная моноамниотическая двойня;

4. устойчивое поперечное положение плода.

V. Экстрагенитальные заболевания:

1. экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);

2. миопия высокой степени, сочетающаяся с изменениями на глазном дне (заключение окулиста);

3. острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за 2 недели и менее до родоразрешения;

4. экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;

5. пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.

VI. Состояния плода:

1. хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;

2. гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах;

VI. Экстракорпоральное оплодотворение:

- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.