Послеоперационный период

Комплекс интенсивного лечения медиастинита после оперативного вмешательства включает:

· местное воздействие на очаг гнойной инфекции;

· антибактериальную терапию;

· детоксикационную терапию;

· иммунную терапию;

· восполнение энергетических затрат организма.

Местное лечениезаключается в постоянном промывании гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспирации с разрежением порядка 20-40 см вод.ст. Непременные условия успешности этого метода — герметизация полости в средостении (для соблюдения разрежения) и постоянный контроль за исправным функционированием всей системы.

Для контроля используют комплексное рентгеноконтрастное исследование, которое в первые 2-3 нед послеоперационного периода необходимо выполнять каждые 4-5 дней.

При введении рентгеноконтрастного препарата через микроирригатор двухпро-светной трубки четко определяется конец дренажа и его расположение по отношению к окружающим органам и тканям. При наполнении контрастным препаратом получают представление об объеме, форме, изменении полости при дыхании больного. При сравнении результатов двух повторных исследований определяют изменение размеров и формы полости.

Когда полость в средостении очистится от гноя и настолько уменьшится в размерах, что превратится в канал по ходу дренажей, следует проводить рентгенологический контроль за правильными последовательностью и темпом извлечения дренажей. Срок зависит от размеров полости, реактивности организма и других факторов и колеблется от одной недели до 2 мес. Если в зоне ушитой стенки пищевода находится один двухпросветный дренаж, показанием для его постепенного извлечения служит отсутствие признаков несостоятельности швов в течение 10 дней. При неушитой стенке пищевода показанием для извлечения может служить отсутствие затекания контрастного вещества в средостение из просвета пищевода и наоборот.

В случаях если ставят два дренажа (неушитый разрыв пищевода с большим разрушением клетчатки средостения), казалось бы, логично начинать подтягивание дренажей только после заживления перфорации. Между тем клиническая практика показала, что дренаж, стоящий в непосредственной близости от перфорационного отверстия и предназначенный для предупреждения попадания инфицированного содержимого пищевода в нижние отделы ложного хода, играет положительную роль лишь до момента спадения стенок гнойной полости. Позже он служит препятствием для быстрого заживления дефекта в стенке пищевода, что связано с постоянным отсасыванием по дренажу, поэтому после рентгенологической констатации резкого уменьшения объема полости (ложного хода) необходимо подтянуть на 1-2 см дренаж, стоящий у перфорации, и уменьшить величину разрежения до 3,92 кПа (40 см вод.ст.). Дефект стенки пищевода после этих процедур быстро закрывается, и можно приступать к постепенному подтягиванию дренажа, расположенного по всей длине ложного хода.

Определенные сложности возникают при местном лечении открытых ран грудины после кардиохирургических вмешательств, особенно при нестабильности грудины и ребер. Нельзя применять холодные растворы антисептиков, а также 3% раствор перекиси водорода. Длинные, идущие вдоль грудины отроги гнойных полостей обычно дополнительно дренируют мягкими дренажными трубками. Открытый метод местного лечения имеет множество недостатков, и главный среди них — большие раневые потери, которые трудно восполнить, поэтому в последние годы во многих кардиохирургических клиниках отдают предпочтение закрытому методу дренирования стернотомических ран и переднего средостения.

Антибактериальная терапия.Гнойный медиастинит — абсолютное показание для проведения антибактериальной терапии.

Детоксикационная терапия.Стандартной составляющей детоксикационной терапии является внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов, поддерживающих коллоидно-осмотическое давление плазмы, улучшающие микроциркуляцию в тканях и тем самым обеспечивающих стабильность гемодинамики. Примененяются активные методы экстракорпоральной детоксикации, такие как гемоплазмосорбция, гемодиафильтрация, лечебный плазмаферез. Эффективность плазмафереза обусловлена удалением из циркулирующей крови токсинов (в том числе связанных с белком), свободного гемоглобина и миоглобина, активированных компонентов свертывающей системы и компонентов комплемента, цитокинов, протеаз, лизосомальных ферментов, циркулирующих иммунных комплексов, С-реактивного белка и разрушенных клеток. Для поддержания стабильности гемодинамики при плазмаферезе необходимо замещение объема циркулирующей плазмы коллоидными растворами (обычно используют 5% раствор альбумина, свежезамороженную плазму). Противопоказания к применении плазмафереза — кровотечения, недренированный гнойный очаг и терминальное состояние.

Не менее эффективным методом искусственной элиминации токсических про дуктов при медиастините является гемофильтрация.

Абсолютные показания к использованию методов экстракорпоральной детоксикации:

· гиперкалиемия (более 6,5 ммоль/л);

· выраженная гипергидратация;

· метаболический ацидоз (рН <7,1);

· олигоанурия, анурия;

· гиперазотемия.

При гемофильтрации возможны осложнения:

· гипотония и нарушения сердечного ритма, что связано с избыточной гемофильтрацией;

· кровоточивость при передозировке гепарина натрия;

· анафилактическая реакция на гемофильтры;

· озноб (при использовании холодного замещающего раствора).

Противопоказаниями к гемофильтрации служат:

· кровотечения;

· терминальное состояние.