Хирургическое лечение переднего послеоперационного медиастинита

В любом случае послеоперационного медиастинита хирургическое вмешательство выполняют под общим обезболиванием и начинают со снятия швов кожной раны и удаления всех инородных тел (проволочных швов, костного воска) и некротических тканей. Если внутренняя пластинка рассеченной грудины не изменена и отсутствуют признаки выраженного остеомиелита, секвестров, то вмешательство можно ограничить санацией гнойного очага путем удаления некротизированных тканей и неоднократного промывания раскрытого переднего средостения раствором антисептиков с последующей рыхлой тампонадой раны абсорбирующими салфетками. Отрицательными сторонами такого вида вмешательства являются длительная нестабильность грудины с нарушением механики дыхания, необходимость длительной ИВЛ и продолжительное стационарное лечение с большим количеством осложнений (инфицирование протезов, перикардит, пневмония, поражение реберных хрящей). Длительность лечения при этом виде вмешательства составляет от 3 до 6 мес.

При отсутствии остеомиелита грудины предпочтительнее выполнить повторную стабилизацию грудины стальной проволокой, не затрагивая хрящевой ткани. В средостении необходимо оставить две двухпросветные трубки, несущие перфорационные отверстия на всем протяжении полости и уложенные под реберными краями грудины. Трубки не должны быть жесткими и толстыми: достаточно двух трубок диаметром 6 мм. После стабилизации грудины над металлическими швами непрерывным викриловым швом сшивают грудную фасцию, подкожную клетчатку и накладывают швы на кожу.

При обнаружении остеомиелита грудины и поражения реберных хрящей проводят расширенную операцию: удаляют тело грудины, реберные хрящи и ребра. Образующуюся полость заполняют хорошо кровоснабжаемой собственной тканью больного — большими грудными мышцами, прямой мышцей живота, а также прядью большого сальника. Иногда используют обе большие грудные мышцы.

При использовании большой грудной мышцы остеосинтез грудины можно не производить, так как мышечные лоскуты надежно стабилизируют грудную клетку и обеспечивают удовлетворительную респираторную функцию. Отделение мышцы от плеча, по данным Н.Е. Scully (1985), не приводит к функциональному дефекту верхней конечности.

Для лечения переднего медиастинита было предложено использование и других мышц: широчайшей мышцы спины и даже наружной косой мышцы живота. В целом использование мышечной ткани для тампонады полости в переднем средостении следует оценивать положительно. Среди осложнений, встречающихся при этом виде пластики, помимо эвентрации наблюдают образования гематом (9%) и некроза мышцы (2%).

В последнее время широкую популярность приобрело использование пряди большого сальника, преимущество которого заключается в его хорошем кровоснабжении: через него проходит значительный объем крови и лимфы, несущих большое количество лимфоцитов и макрофагов. Свободно достигая верхних отделов средостения, он надежно заполняет все плохо дренируемые пространства, прикрывает сосудистые протезы, дает хороший косметический эффект. Некоторые хирурги считают, что сальник благодаря способности к ангиогенезу улучшает васкуляризацию подлежащей стенки миокарда. Учитывая, что длительность лечения медиастинита в этом случае существенно сокращается, а летальность не превышает 10-12%, становится понятным их стремление к использованию именно этого способа.