Хирургическое лечение

Лечение острого гнойного медиастинита, как и любого другого вторичного гнойного хирургического заболевания, складывается из (С.С. Слесаренко, В.В. Агапов, В.А. Прелатов, 2005):

· устранения источника заболевания;

· адекватного дренирования гнойных полостей;

· рациональной антибактериальной тераии;

· посиндромной коррекции органных и системных растройств.

Все известные доступы к средостению при гнойном медиастините можно подразделить на три большие группы:

1. Трансплевральные.

2. Внеплевральные доступы:

· шейные;

- передние;

- боковые;

- поперечные;

· передние;

· дорзальные (рис. 276);

· трансдиафрагмальные (рис. 277);

· трансэзофагеальные;

· сочетанные внеплевральные.

3. Комбинированные доступы.

Чресплевральный доступ характеризуется определенной степенью риска, так как вскрытие гнойного очага в чресплевральный доступ (как правило, правосторонний) используют в тех случаях, когда присутствуют абсолютные показания к удалению грудного отдела пищевода, множественные разрывы пищевода или разрывы пищевода, пораженного раком, или некроз пищевода при химическом ожоге.

Чресшейный доступ к верхним отделам средостения выполняют путем передней продольной коллотомии по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 274). Использование этого доступа при нисходящем некротическом медиастините (в случае флегмоны клетчаточных пространств шеи) может оказаться затруднительным. В таких случаях мышечные ткани инфильтрированы, пропитаны серозно-гнойным экссудатом, фасции, сосуды, нервные стволы, находящиеся в плотном конгломерате, трудно дифференцировать, поэтому используют многократную гидропрепаровку 0,25% раствором новокаина и осторожно разделяют ткани. Также используют надгрудинную медиастинотомию (рис. 275 а, б, в).

Чрезбрюшинный доступ к средостению следует осуществлять тупым путем: пальцем или плотным тупфером строго вдоль позвоночного столба и стенки пищевода.

Рестернотомия целесообразна при лечении медиастинита после оперативных вмешательств на переднем средостении (чаще всего после кардиохирургических операций), в случаях, когда необходимо оставить рану открытой из-за поражения остеомиелитом задней пластинки грудины.

Рис. 274. Шейная медиастинотомия по В.И. Разумовскому.

А б

в

Рис. 275. Надгрудинная медиастинотомия.

Реже применяется задняя медиастинотомия (рис. 276), трансхиатальная медиастинотомия (рис. 277).

Рис. 276. Задняя медиастинотомия по Насилову –Гайденгайну-Менару (костотрансверзэктомия).

Рис. 277. Трансхиатальная медиастинотомия.