Инструментальные методы

Наиболее распространенным методом диагностики медиастинита является обзорное полипозиционное рентгенологическое исследование. Основными рентгенологическими признаками гнойного медиастинита являются: расширение тени средостения и глубоких клетчаточных пространств шеи (рис. 270), наличие в клетчаточных образованиях шеи и средостения пузырьков и полосок газа (эмфизема средостения – симптом Minnigerode) (рис. 271), наличие в клетчаточных образованиях шеи и средостения уровней жидкости (рис. 272).

Рис. 270. Обзорная рентгенограмма грудной клетки при медиастините: расширение тени средостения.

Рис. 271. Обзорная рентгенограмма грудной клетки при медиастините: эмфизема средостения

Рис. 272. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях при медиастините: расширение тени средостения с уровнем жидкости.

Эмфизема средостения особенно обширна при разрывах пищевода в ходе фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода. При подозрении на повреждение пищевода исследование проводится с использованием контрастирования последнего. Параметры, определяемые при контрастном исследовании пищевода следующие (С.С. Слесаренко, В.В. Агапов, В.А. Прелатов, 2005):

1. Состояние слизистой оболочки (наличие повреждений, их уровень, локализация, направление и протяженность.

2. Выхождение контрастного вещества за контуры пищевода.

3. Локализация, направление, длина и ширина ложного хода.

4. Отношение ложного хода к просвету пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме, забрюшинному пространству.

Вопрос о выборе контрастного вещества решается следующим образом: при первичном исследовании предпочтительно использование сернокислого бария. Использование густой невсасывающейся контрастной взвеси позволяет лучше выявлять дефекты пищеводной стенки (рис 273), особенно небольших размеров. Противопоказанием для использования сульфата бария являются полная непроходимость пищевода и подозрение на наличие пищеводно-респираторного свища. Соответственно использование водорастворимых йодсодержащих контрастных веществ показано при полной обтурации пищевода и подозрении на наличие пищеводно-респираторного свища.

Рис. 273. Контрастное исследование пищевода, при инструментальных перфорациях пищевода на разных уровнях.

Наиболее информативным методом лучевой диагностики медиастинита является компьютерная томография. Признаками медиастинита являются расширение средостения, неоднородность структуры клетчатки средостения за счет участков неправильный формы с нечеткими контурами мягкотканной или жидкостной плотности, с газовыми включениями. КТ позволяет различить стадии инфильтрата (диффузного, отграниченного) и гнойного расплавления — флегмону, абсцесс. При КТ наблюдают не только характер изменений в клетчаточных пространствах средостения, но и изменения органов средостения, плевральных полостей, легких, мягких тканей грудной стенки и костного каркаса.

Возможности УЗИв диагностике медиастинита резко ограничены экранизацией средостения костными структурами (грудиной, позвоночником) и часто встречающейся подкожной эмфиземой шеи и грудной стенки. В некоторых случаях информативно УЗИ переднего средостения. Заднее средостение можно визуализировать при чрезпищеводном УЗИ, однако у больных с повреждениями пищевода оно неоправданно из-за опасности дополнительной травмы.