Классификация острого медиастинита (М.М. Абакумов, 2010)

По этиологии:

· посттравматический;

· послеоперационный;

· одонтогенный;

· тонзиллогенный;

· аденогенный.

По характеру:

· первичный (возникновение очага инфекции непосредственно в средостении);

· вторичный (первичный гнойный очаг расположен вне средостения).

По локализации:

· передний (верхний, нижний, тотальный);

· задний (верхний, нижний, тотальный).

· одновременное поражение переднего и заднего средостения.

По форме воспаления:

· инфильтрат средостения;

· гнойный медиастинит (абсцесс, флегмона).

По характеру микрофлоры:

· грамположительный;

· грамотрицательный (анаэробный неклостридиальный);

· смешанный.

В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают первичный (при инфицировании непосредственно клетчатки средостения) и вторичный (при распространении процесса из других анатомических областей) медиастинит.

Первичный медиастинитвозникает при разрывах грудного отдела пищевода, нагноении гематом средостения, инфицировании тканей и аллопластических материалов в зоне кардиохирургической операции (синтетические прокладки, протезы, шунты и т.д.).

Одонтогенный, тонзиллогенный и аденогенный является вторичным. К вторичному медиастиниту относят наблюдения распространения гнойного процесса из области шеи в средостение при повреждениях глотки и шейного отдела пищевода. В зарубежной литературе в последние десятилетия в таких случаях фигурирует термин «нисходящий медиастинит».

Нагноение поверхностных слоев послеоперационной раны в области грудины с остеомиелитом грудины и распространением процесса на переднее средостение также следует отнести к вторичному медиастиниту.

Повреждения пищевода приводят к возникновению заднего медиастинита. Нагноившиеся гематомы средостения локализуются в верхних отделах переднего средостения. Одонто- и тонзиллогенный вторичный медиастинит расположен в верхних отделах средостения, как переднего, так и заднего. Передний послеоперационный медиастинит наиболее часто развивается после стернотомии.

Клиника

Одной из существенных причин высокой летальности при медиастините является трудность его ранней диагностики, особенно в случаях распространения гнойного процесса из очага, расположенного вне средостения, так как клинические признаки основного (первичного) гнойного очага маскируют проявления медиастинита.

Клинические признаки самого медиастинита различны при поражении заднего и переднего средостения.

Более яркая клиническая картина характерна для переднего медиастинита. Наиболее частыми его признаками служат болезненность при перкуссии грудины, пастозность и гиперемия мягких тканей в области яремной вырезки и грудины, гнойное отделяемое из раны после стернотомии.

Для заднего медиастинита характерны болевые ощущения по ходу позвоночника, усиливающиеся при выпрямлении головы, склоненной к груди, эмфизема мягких тканей шеи.

Такие неспецифические признаки тяжелой гнойной интоксикации, как тахикардия, гипертермия, одышка, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появляются, как правило, раньше, чем локальные симптомы; это объясняется анатомическими особенностями средостения.

Клиническая семиотика гнойного медиастинита (С.С. Слесаренко, В.В. Агапов, В.А. Прелатов, 2005):

1. Симптомы основного заболевания.

2. Симптомы эндогенной интоксикации.

3. Локальные проявления гнойного процесса в средостении;

4. Признаки вторичных по отношению к гнойному медиастиниту поражений органов средостения.

5. Проявления различных органных дисфункций, обусловленных развивающимся синдромом полиорганной недостаточности.

Осложнения гнойных медиастинитов (С.С. Слесаренко, В.В. Агапов, В.А. Прелатов, 2005):

1. Воспалительные осложнения:

· эмпиема плевры;

· пневмония;

· перикардит;

· забрюшинная флегмона;

· остеомиелит позвонков;

· флегмона грудной стенки.

2. Деструктивно-воспалительные осложнения:

· аррозивные кровотечения;

· аррозивная лимфоррея;

· артериально-венозные свищи;

· пищеводно-аортальные свищи;

· пищеводные, трахеальные и бронхиальные свищи;

· наружные свищи пищевода.

3. Системные осложнения:

· сепсис и синдром полиорганной недостаточности;

· системные тромбогеморрагические осложнения.

Клиническая классификация гнойных медиастинитов (С.С. Слесаренко, В.В. Агапов, В.А. Прелатов, 2005):

По происхождению:

1. Первичные:

· перфоративные:

- вследствие разрыва пищевода;

- вследствие разрыва дыхательных путей;

· прочие.

2. Вторичные:

· контактные:

- тонзилогенные;

- одонтогенные;

- прочие;

· метастатические.

3. Послеоперационные.

По форме воспаления:

1. Отграниченный гнойный целлюлит (абсцесс).

2. Разлитой гнойный целлюлит (флегмона).

3. Некротизирующий фасциит.

По локализации:

1. Передние:

· верхние;

· нижние;

· тотальные.

2. Задние:

· верхние;

· нижние;

· тотальные.

3. Тотальные.

По характеру экссудата:

1. Серозные.

2. Гнойные.

3. Гнилостные и т.д.

По виду возбудителя:

1. Стафилококковые.

2. Колибациллярные.

3. Анаэробные.

4. Смешанные и т.д.

По клиническому течению:

1. Острые:

· молниеносные;

· острые;

· подострые.

2. Хронические:

· первично хронические;

· вторично хронические.

По наличию осложнений:

1. Неосложненные.

2. Осложненные:

· плеврит;

· перикардит;

· сепсис и т. д.

Исходя из вышесказанного, структура диагноза у больных гнойным медиастинитом представляется следующей:

1. Основное заболевание.

2. Первичное осложнение (для больных вторичным гнойным медиастинитом).

3. Вторичное осложнение (медиастинит) с указанием формы воспаления и локализации.

4. Характер течения гнойного медиастинита.

5. Осложнения гнойного медиастинита.

Диагностика