Топографоанатомическое строение фасциальных образований шеи, средостения и пути распространения гноя в средостении

Средостение – это часть грудной полости, содержащая сложный комплекс органов и нервно-сосудистых образований, располагающая между двумя плевральными мешками, и ограниченная по бокам медиастинальными плеврами: спереди – задней поверхностью грудины, сзади – передними поверхностями тел грудных позвонков (с третьего по одиннадцатый), снизу сухожильным центром купола диафрагмы (Лопухин Ю.М., Желтиков Н.С., 1971).Верхняя граница средостения. Условную верхнюю границу средостения можно считатаь aperture thoracicus superior.

С практической точки зрения для оптимизации выбора хирургического доступа средостение делится на переднее и заднее, верхнее и нижнее. Условной границей, делящей средостение на переднее и заднее, считается фронтальная плоскость, проходящая по задней поверхности трахеи и корней легких. Условное выделение верхнего средостения осуществляется исходя из возможности осуществления простейших манипуляций из шейных доступов. Это ориентировочно соответствует спереди уровню 3-го ребра, а сзади нижнему краю IV грудного позвонка (рис. 267).

Переднее средостение вмещает сердце с околосердечной сорочкой, вилочковую железу, начальные отделы крупных сосудов, трахею и главные бронхи, диафрагмальные нервы. В заднем средостении расположены пищевод, грудная часть нисходящего отдела аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, грудной отдел симпатического ствола.

Поскольку средостение не имеет сколько-нибудь выраженной верхней границы, его клетчаточные пространства являются продолжением клетчаточных пространств шеи (рис. 268, 269).

Рис. 267 Деление средостения на переднее и заднее, верхнее и нижнее.

Рис. 268. Некоторые клетчаточные пространства средостения : 1 – spatium praetracheale; 2- spatium retrosternale; 3 – spatium retroviscerale; 4 – spatium praevertebrale.

Рис. 269. Постоянные фасциальные образования средостения: 1- фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка; 2 –oesophagus ; 3 – fascia retroviscerale; 4 – fascia praevertebrale; 5 – lamina fascialis Rische; 6 – fascia retrosternale.

Этиология

1. Повреждение органов и тканей средостения:

· повреждения пищевода:

- механические;

- химические;

- термические;

· гематомы средостения (при закрытой травме груди).

2. Послеоперационный медиастинит:

· при несостоятельности швов пищевода (пищеводно-кишечных анастомозов);

· при случайном ятрогенном повреждении пищевода (во время операций на легких, аорте, при выполнении ваготомии и т.п.);

· после стернотомии (кардиохирургических вмешательств).

3. При заболевании зубов и при их удалении, остеомиелите челюсти и следовательно, распространение процесса с дна полости рта, подчелюстной флегмоны на шею и далее в средостение.

4. Гнойно-воспалительные процессы, связанные с заболеваниями полости рта:

· тонзиллогенного медиастинита;

· аденогенный медиастинит.

Если процесс самого начала развивается в клетчатке средостения, то он называется первичным, если процесс распространяется из пространств вне средостения – вторичным.

Патогенез

Клетчатка средостения в течение 6-12 ч после ее инфицирования реагирует обширным отеком, что следует расценивать как серозный медиастинит.Отек, распространяясь на шею, в область подсвязочного пространства, надгортанника и черпаловидных хрящей, приводит к осиплости голоса, нарушениям дыхания и глотания.

Отек клетгатки средостения приводит к нарастающей боли в межлопаточной области и за грудиной, частому поверхностному дыханию и гипоксии. Действуя на интерорецепторы дуги аорты и корней легких, отек клетчатки вызывает затруднение притока крови к правым отделам сердца, повышение центрального венозного давления (ЦВД), снижение ударного объема и пульсового АД, тахикардию. На фоне субфебрильной температуры тела отмечают гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз.

При кокковой флоре (переднем послеоперационном медиастините) и при перфорации пищевода с рубцовыми изменениями клетчатки средостения вследствие ранее перенесенного послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться несколько суток, но при распространении гнойного процесса со стороны шеи на неизмененную клетчатку заднего средостения уже через 8 ч появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления, при ограничении гнойника в средостении возникает абсцесс его.

Основными звеньями эндогенной интоксикации при медиастините являются:

· массированное поступление в кровь и лимфу бактериальных токсинов непосредственно из гнойного очага;

· воздействие на органы и ткани бактериальных эндотоксинов и биологических активных веществ, вызывающих резкие нарушения микроциркуляции;

· грубые нарушения метаболизма, приводящие к функциональной несостоятельности органов естественной детоксикации (печени, почек) и в последующем — к полиорганной недостаточности.

Для гнойного медиастинита в фазе генерализации процесса характерны декомпенсированный метаболический ацидоз и подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождаются респираторным дистресс-синдромом и прогрессированием дыхательной недостаточности.

Через 3-4 сут гнойный процесс распространяется на плевральные и полость перикарда, интоксикация достигает крайней степени. Наблюдают тахикардию (ЧСС свыше 130 в минуту), часто возникают нарушения ритма. Частота дыхательных движений — 28-30 в минуту, гипертермия 38,5-39 °С. Сознание сохранено, но больной заторможен, контакт с ним затруднен. Неблагоприятными прогностическими признаками являются лимфопения (<5%) и резкие колебания кислотно-основного состояния. Нарастает содержание креатинина и мочевины на фоне олигурии и гипопротеинемии. Регистрируют признаки тяжелого хирургического сепсиса. Без лечения в течение ближайших суток наступает смерть.

Если больные переживают фазу генерализации (в результате дренирования гнойного очага и антибактериальной терапии), то через 7-8 сут на первый план выступают проявления вторичных очагов гнойной инфекции:эмпиемы плевры, гнойного перикардита, абсцессов легкого, поддиафрагмальных абсцессов и септикопиемии. Характерно возникновениепищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных, медиастинально-плевральных и медиастинально-плевро-бронхиальных свищей.Гнойное расплавление диафрагмы приводит к возникновению поддиафрагмальных абсцессов и перитонита, желудочных и кишечных свищей, сообщающихся с плевральной полостью. Постоянная гипертермия, интенсивный распад белков, жиров и углеводов на фоне больших энергетических потерь приводит больных к полиорганной недостаточностии к гибели в поздние сроки.