ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы — одна из наиболее распространённых опухолей у женщин в возрасте 45—55 лет. Его отмечают в 125 случаях на 100 тыс. женщин. Главным патогенетичес-

Операции на грудной клетке и органах полости груди -О- 763

^

Рис. 10-31. Схема разрезов для удаления доброкачественных опухолей молочной железы.1 — разрезы кожи для удаления сегмента молочной железы, 2 — момент удаления поражённого сегмента молочной железы, 3 — послойное ушивание раны, 4 — окончательный вид раны. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия. Атлас. — М„ 1977.)

764 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

ким фактором считают гормональную перестройку в период менопаузы, не исключены генетическая предрасположенность и вирусный генез заболевания. Обычно опухоль появляется в наружном верхнем квадранте железы.

Обобщение опыта многих хирургов позволило Холстеду в 1882 г. разработать стройную систему радикальной мастэктомии. Он стал производить типичную очистку подмышечной впадины, око-логрудинной, над- и подключичной областей от клетчатки и лимфатических узлов вместе с удалением большой грудной мышцы, но с оставлением малой грудной мышцы. Данная операция получила название простой мастэктомии.

Неблагоприятные результаты такой операции послужили поводом для разработки Мейе-ром в 1884 г. более расширенного способа мастэктомии с удалением малой грудной мышцы. Подобная операция получила название радикальной мастэктомии по Холстеду—Мейеру.

Наилучшие результаты достигнуты при операциях по поводу «минимального» рака молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 2 см. Пятилетняя выживаемость в этих случаях составляет 90%.

Следует помнить о так называемой биологической детерминированности течения рака молочной железы. В 1/3 случаев рак молочной железы не метастазирует и операция приводит к хорошим результатам. В 1/3 случаев, как бы тщательно ни производилась операция, наступает ранняя и быстрая генерализация процесса с летальным исходом. И наконец, в 1/3 случаев раковый процесс склонен к постепенному распространению. В этих случаях решающее значение имеют раннее распознавание опухоли и ранняя радикальная операция.

Комплекс мер по лечению рака молочной железы включает послеоперационную лучевую терапию, уменьшающую на 15% риск местных рецидивов. В запущенных случаях проводят химиотерапию, гормональную терапию (в пре-менопаузе показана кастрация).

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Современное оперативное лечение рака молочной железы основано на следующих трёх основных принципах, разработанных в 1960 г. А.И. Раковым.

1. Принцип соблюдения правил абластики, предусматривающий удаление всего органа одним блоком без обнажения первичного опухолевого очага и лимфатических узлов, и пересечение лимфатических и кровеносных сосудов далеко за пределами органа.

2. Принцип соблюдения антибластических мероприятий, направленный на уничтожение в ране жизнеспособных опухолевых клеток (предоперационная лучевая терапия, приводящая опухолевые клетки к девитали-зации, электрохирургическая методика оперирования, однократное использование кровоостанавливающих зажимов, салфеток, многократное мытьё рук, внутривенное введение химиотерапевтических агентов и т.д.).

3. Соблюдение принципа радикализма, связанного с абластикой и антибластикой, что в первую очередь обусловлено удалением лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров.

РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ ПО ХОЛСТЕДУ-МЕЙЕРУ

Это наиболее распространённое вмешательство при раке молочной железы. Его суть заключается в одномоментном одноблочном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров (рис. 10-32).

Рис. 10-32. Радикальная мастэктомия.Объём иссекаемых тканей (схема). (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

Операции на грудной клетке и органах полости груди о- 765

Рис. 10-33. Положение больной на операционном столе при радикальной мастэктомии (а) и линии кожного разреза (б) для секторальной резекции и мастэктомии. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

Техника.Больную укладывают на спину. Руку на стороне операции отводят от туловища, помещают на специальную подставку в выпрямленном состоянии или согнутой под углом 90° в локтевом суставе и укрепляют (рис. 10-33).

Справа и слева от молочной железы проводят два окаймляющих кожных разреза. (Рис. 10-34, а).Один разрез (медиальный полуовал) начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по около-грудинной линии, заканчивая у рёберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где и первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области рёберной дуги с первым разрезом.

Рис. 10-34. Размеры площади се-паровки кожных лоскутов (а), кожные разрезы и сепаровка кожных лоскутов при раке молочной железы (б). (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

#J

766 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 10

Края кожи прошивают толстыми шёлковыми нитями-держалками по 4—5 на каждом полуовальном разрезе или подхватывают цапками и отсепаровывают в стороны, оставляя на кожных лоскутах минимальный слой жировой клетчатки (не более 0,5—1 см). В подмышечной впадине клетчатку, прилегающую к коже, удаляют полностью, обнажая внутреннюю поверхность волосяных фолликулов. Кожу отсепаровывают в медиальную сторону до середины грудины, кверху — до ключицы, латерально — до края широчайшей мышцы спины и книзу — до середины эпигастраль-ной области, включая верхнюю треть прямой мышцы живота или до края рёберной дуги. (Рис. 10-34, б).

После завершения отсепаровки грудинную часть большой грудной мышцы вдоль волокон отделяют от ключичной её части, оставляя у ключицы лишь небольшой край мышцы (рис. 10-35, а).

Для наилучшего доступа к медиальному отделу подключичной вены пересекают на небольшом участке волокна большой грудной мышцы у места прикрепления её к грудине (рис. 10-35, б). Подводят указательный палец под большую грудную мышцу у места прикрепления её к плечевой кости и пересекают её в области сухожильной части (рис. 10-36, а), рассекают глубокую грудную фасцию вдоль наружного края большой грудной мышцы (рис. 10-36, б).

После этого выделяют и отсекают малую грудную мышцу от клювовидного отростка лопатки (рис. 10-37).

В клетчатке, расположенной под мышцей, выделяют мышечные ветви внутренней грудной артерии, входящие в мышцу с её задней (глубокой) поверхности. Их пересекают между зажимами и перевязывают. Выделяют клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными по ходу сосудисто-нервного пучка (рис. 10-38).

Так же тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней остаётся лишь тонкая фасция, покрывающая межрёберные мышцы. Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вплоть до края широчайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подмышечной впадины (рис. 10-39). Осуществляют контроль гемостаза. Накладывают швы на кожу.

К сожалению, средняя продолжительность жизни больных после радикальной мастэкто-мии не превышает 5—6 лет. В то же время в связи с развитием постмастэктомического синдрома (утрата движений верхней конечности, лимфостаз и т.д.) у 40% женщин, подвергнутых радикальному лечению, отмечают утрату трудоспособности. Для профилактики постмастэктомического синдрома хирурги уже на протяжении многих лет используют укрытие подключично-подмышечных сосудов мышцами, расположенными в операционной ране.

Рис. 10-35. Продольное рассечение большой грудной мышцы в ключичной части (а) и пересечение у места прикрепления к грудине (б).(Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

Операции на грудной клетке и органах полости груди -О* 767

аб

Рис. 10-36. Пересечение большой грудной мышцы электроножом (а) и линия разреза глубокой грудной фасции (б).

(Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

Рис. 10-37. Выделение (а) и пересечение (б) малой грудной мышцы.(Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

\

Рис. 10-38. Вскрытие влагалища подключичной вены (а) и удаление подключично-подмышечной клетчатки (б).(Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

768о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Рис. 10-39. Отсечение большой грудной мышцы от грудной стенки (а), общий вид раны (б), ушивание и дренирование раны передней грудной стенки (в).(Из: Петер-сон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

прозрачного силиконового геля, они имеют полусферическую форму и заключены в специальную оболочку. К задней их поверхности фиксированы 4 полоски из синтетической полиэфирной ткани, пригодной для целей аллопластики. Форма, размер и место фиксации этих полосок представлены на рис. 10-40.

Большой набор таких парных и одиночных протезов позволяет в каждом конкретном случае выбрать из них необходимый. Для протезирования молочной железы после односторонней подкожной мастэктомии подбор протеза производят с помощью специальных чашечек эластической консистенции. По массе, форме и размерам протез аналогичен настоящей молочной железе.

ОПЕРАЦИЯ КРОНА

Показания.Микромастия, аплазия молочной железы, состояние после подкожной мастэктомии.

Техника.Женщина сидит. Специальным карандашом намечают линию разреза по переход-

С меньшим успехом этого достигают при сохранении малой грудной мышцы, с большим — при перемещении на переднюю грудную стенку широчайшей мышцы спины.

Эту же цель преследовал и Пашей, когда в 1948 г. им была предложена мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. В последние годы эта операция получает всё большее распространение.