Торакопластика с использованием тракционных швов

Радикальная торакопластика с использованием тракционных швов впервые произведена А. Ошнер и М. Де-Бейки (1939). Суть операции заключается в мобилизации хрящевой части передней стенки грудной клетки, частичной резекции рёберных хрящей, клиновидной стер-нотомии и иссечении грудино-диафрагмальной связки. В послеоперационном периоде производили вытяжение за тело грудины с помощью проволочного шва. В нашей стране подобную торакопластику впервые применил ГА. Баиров.

Техника. Проводят шесть кожных разрезов: продольный на уровне верхнего края деформации грудины, поперечный на уровне мечевидного отростка, ещё по два поперечных разреза с обеих сторон грудины в области наружной границы деформации (рис. 10-25).

Мечевидный отросток отсекают от грудины и деформированных рёбер. Из верхнего продольного разреза выполняют поперечную клиновидную стернотомию. Из окологрудинных поперечных разрезов пересекают деформированные рёберные хрящи у грудины. Из латеральных поперечных разрезов производят клиновидную хондротомию на наружной границе деформации. Грудину в нижнем отделе рассекают продольно. В области поперечной стер-нотомии грудину сшивают капроновыми швами. В области клиновидной резекции ребра также сшивают капроновыми швами, к грудине пересечённые рёбра не подшивают. Грудину прошивают в средней трети толстой капроновой или шёлковой нитью для последующего постоянного вытяжения. На кожу в области разрезов накладывают шёлковые швы. Если деформация в области рёбер остаётся, то через соответствующее ребро проводят дополнительный тракционный шов. Для постоянной трак-ции нити фиксируют на специальной шине Маршева, которую укрепляют на грудной клет-

756 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 10

Рис. 10-23. Торакопластика по Равичу. а — субхондральная резекция деформированных хрящевых участков рёбер, хон-дротомия недеформированного вышележащего ребра в косом направлении, б — мобилизация грудины, в — пересечение задней пластинки грудины, г— фиксация клиновидного хрящевого аутотрансплантата к грудине в области пересечения, д — медиальные концы рёбер в области хондротомии уложены на латеральные и сшиты в черепицеобразном положении, сшивание мышц. (Из: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А, Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. — М„ 1978.)

Операции на грудной клетке и органах полости груди ♦ 757

Рис. 10-24. Торакопластика по Кондрашину. а — клиновидная резекция хрящей в области перехода в костную часть и парастернальная хондротомия, б — поперечная клиновидная стернотомия и пересечение мечевидного отростка, в — сшивание рёбер в участках клиновидной резекции и швы на грудину. (Из: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. — М., 1978.)

Рис. 10-25. Торакопластика по Баирову. а — мечевидный отросток отсечён и оттянут книзу, б — разрезы кожи для резекции рёбер: участки, подлежащие удалению, заштрихованы, места рассечения рёбер (парастернально) и пересечения грудины показаны пунктиром, в — сегментарная резекция ребра, г— продольное рассечение дистального отдела грудины из нижней раны, д — наложение тракционного шва на грудину, е — тракционные швы укреплены на шине Маршева. (Из: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. — М., 1978.)

758<■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 10

ке с упором на неповреждённые участки рёбер. Вытяжение снимают у детей до 6 лет на 14—18-й день, до 12 лет — через 3 нед и у более старших — через 24—27 дней.

Другие методы

В последние годы получили распространение операции, при которых торакопластику комбинируют с применением внутренней фиксации грудины и рёбер в корригированном положении с помощью спиц, металлических пластинок, костных ауто- и гомотрансплантантов.

ОПЕРАЦИИ ПРИ КИЛЕВИДНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Килевидная («куриная») грудная клетка характеризуется увеличением переднезаднего диаметра грудной клетки: грудина и её мечевидный отросток резко выступают вперед и рёбра подходят к грудине под острым углом (рис. 10-26).

Эта деформация грудной клетки может быть врождённой, однако чаще бывает приобретённой (как следствие рахита или туберкулёзного спондилита). Операцию производят в возрасте после 5 лет.

Показания.Наличие килевидной груди с выраженным косметическим дефектом, нарушение функций органов полости груди.

Рис. 10-26. Ребёнок с килевидной деформацией грудной клетки.(Из: Маргарин Е.М. Оперативная хирургия детского возраста. — Л., 1967.)

Техника.Поперечный волнообразный разрез длиной 10—15 см проводят над средним отделом деформации. Мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой в обе стороны от разреза, широко освобождая килевидно выступающий отдел грудины и рёбер. Отсекают мечевидный отросток и частично прямую мышцу живота, оттягивая их книзу. За грудину вводят 10—20 мл 0,25% раствора новокаина и отслаивают плевральные листки от внутренней поверхности деформированной грудины и рёбер. Пересекают (под контролем пальца) наружную пластинку грудины на границе искривления, а на вершине «киля» резецируют 1—1,5 см кости. Затем иссекают рёбра (с надхрящницей) на вершине искривления на протяжении 1—1,5 см (рис. 10-27, а, б).

Пересечённые рёбра и грудину сшивают отдельными капроновыми швами, рану послойно ушивают. Накладывают давящую лейко-пластырную повязку (рис. 10-27, в).

ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ТОРАКОТОМИИ У ДЕТЕЙ

Главные факторы, определяющие выбор метода хирургического лечения, — возраст больного ребёнка и форма осложнения. Хирургическая тактика должна быть тем активнее, чем меньше возраст и тяжелее форма гнойного поражения плевры. Для удаления гноя из плевральной полости и полного расправления лёгкого в настоящее время у детей применяют два метода: пункцию плевральной полости и торакоцентез с дренированием плевральной полости.

Торакоцентез

Торакоцентез — наиболее эффективное вмешательство при всех видах эмпиемы плевры и пиопневмоторокса у детей младшего возраста и при свободных больших эмпиемах и пиоп-невмотораксе у детей старшего возраста. Дренирование плевральной полости с активной или пассивной аспирацией показано у детей старше 6 мес. В наиболее тяжёлых случаях пиопневмоторакса некоторые авторы применяют торакотомию с ревизией плевральной полости.

Техника(рис. 10-28).Больной ребёнок сидит. Контрольной пункцией в пятом—шестом

Операции на грудной клетке и органах полости груди

♦ 759

Рис. 10-27. Этапы операции при килевидной грудной клетке,а, б — участки грудины и рёбер, подлежащие резекции (заштрихованы), в— давящая лейкопластырная повязка. (Из: Маргорин Е.М. Оперативная хирургия детского возраста. — М., 1967.) ,

Рис. 10-28. Торакоцентез.а— положение ребёнка и линия разреза, б— после смещения вверх кожи троакар введён в плевральную полость, в — положение троакара после извлечения мандрена и перед введением резинового дренажа, г — правильное расположение дренажа в плевральной полости. (Из: Донецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. — М., 1970; Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. — Л., 1973.)

760 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

межреберьях по средней подмышечной линии подтверждают наличие гноя и воздуха в плевральной полости. Проводят разрез кожи длиной 0,7—1 см (на месте пробной пункции). Введение дренажа по задней подмышечной линии не рекомендуют, так как дренаж мешает ребёнку лежать на спине. Троакар с манд-реном с некоторым усилием вводят в плевральную полость, после чего троакар поворачивают так, чтобы остриё мандрена было направлено по задней поверхности грудной стенки в сторону купола плевры. В таком положении из троакара удаляют мандрен и вводят резиновую трубку-дренаж диаметром не менее 0,5 см, срезают косо конец, захватывают зажимом и вводят через рану в плевральную полость. Трубку фиксируют к коже шёлковым швом и для полной герметизации края отверстия вокруг дренажа заклеивают липким пластырем. Свободный конец дренажа присоединяют к системе водоструйного отсоса. Удаление воздуха из плевральной полости способствует расправлению лёгкого и прижатию дренажной трубки к грудной стенке в правильном положении. Только после этого можно удалить троакар.

Активная аспирация противопоказана детям с широкими или множественными бронхиальными свищами.

а

Рис. 10-29. Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (б),а: 1 — субареолярный абсцесс, 2 — интрамам-марный абсцесс, 3 — ретромаммарный абсцесс, 4 — галак-тофорит; б: 1 — радиарные разрезы, 2 — разрез по Барден-гейеру, 3 — параареолярный разрез. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996; Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1996.)

ОПЕРАЦИИ

НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ