ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ МЕДИАСТИНИТЕ

Большинство медиастинитов — вторичные заболевания. Тяжёлое осложнение медиасти-нита — сдавление воспалительным инфильтратом аорты и лёгочной артерии. При выявлении признаков абсцедирования и особенно гнилостного воспаления показано оперативное вмешательство — медиастинотомия.

Выбор хирургического доступа при гнойных медиастинитах определяется локализацией патологического процесса (рис. 10-13).

Для дренирования органов переднего средостения наиболее распространён парастер-нальный доступ по Маделунгу.

Техника.Разрез проводят параллельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Резецируют хрящи III, IV, V рёбер. Поднимают грудину и тупо пальцем проникают в загрудинное пространство. Удаляют гной и дренируют полость гнойника.

К более низкорасположенным отделам средостения предложено большое число чрезгру-динных подходов.

Рис. 10-13. Доступы к средостению.1 — надгрудинный разрез по Разумовскому, 2 — парастернальный разрез по Маделунгу, 3 — срединная стернотомия по Иванову. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

ДОРСАЛЬНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ ПО НАСИЛОВУ

Техника(рис. 10-14).На спине проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику. Поднадкостнично резецируют 3—5 рёбер на протяжении 5-7 см. Тупо пальцем проникают в заднее средостение между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны. Вскрывают гнойник, удаляют гной и дренируют полость. Кожную рану суживают швами.

При локализации процесса в верхнем отделе заднего средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем отделе — правосторонний.

Рис. 10-14. Внеплевральная медиастинотомия по Насилову. а — локализация разрезов, б-ном сечении показан стрелкой. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М., 1996.)

ход разреза на попереч-

Операции на грудной клетке и органах полости груди

Модификация Хайденхайна

Метод Насилова несколько видоизменил Хай-деюсайн, предложивший резецировать, кроме рёбер, поперечные отростки позвонков (рис. 10-15). Такое дополнение операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создаёт более прямой путь для проведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобилизацию плеврального мешка и снижает опасность его повреждения.

НАДГРУДИННАЯ ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ ПО РАЗУМОВСКОМУ

Показание. Шейный медиастинит. Техника (рис. 10-16). Для лучшего оттока гноя из верхнего отдела переднего средосте-

ния В. И. Разумовский предлагал укладывать больных с опущенной верхней частью туловища. Поперечным разрезом над вырезкой грудины проводят послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи, подкожной мышцы, собственной фасции шеи, надгрудинного межапонев-ротического клетчаточного пространства и лопаточно-ключичной фасции шеи. Тупо пальцем проникают в предтрахеальную клетчатку и продвигают указательный палец по задней поверхности грудины и передней поверхности трахеи до получения гноя. Полость дренируют. Края кожной раны сшивают до дренажей.

При распространённом процессе производят ревизию ретростернального пространства при одновременном вскрытии нижнего загру-динного пространства (рис. 10-17).

Рис. 10-15. Внеплевральный доступ к заднему средостению по Хайденхайну. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М„ 1996.)

Рис. 10-16. Медиастинотомия по Разумовскому, а — вскрытие, б — дренирование верхнего переднего средостения. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М„ 1996.)

750♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 10

Рис. 10-17. Ревизия (а) и дренирование (б) верхнего и нижнего отделов ретро-стернального пространства при шейной медиастинотомии.(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

БОКОВАЯ ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ

Боковая шейная медиастинотомия предложена В. И. Разумовским. Цель её заключается в проникновении в околопищеводное пространство верхнего отдела переднего и заднего средостений из разреза вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 10-18).

Показание.Шейная медиастинотомия показана при локализации гнойно-воспалительных процессов не ниже IV грудного позвонка; в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких передних медиастинитах (когда гнойный процесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном пространстве) показана парастернальная медиастинотомия.

Техника.Операцию выполняют в положении больного на спине с валиком под плеча-

ми и головой, повернутой в противоположную сторону. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по переднему краю грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы слева от её середины до вырезки грудины. Послойно рассекают мягкие ткани шеи, сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи, а предгортанные мышцы, щитовидную железу и трахею — кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, тупо продвигаясь по нему, проникают в заднее средостение и вскрывают гнойник. Если расслаивать клетчатку по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи кпереди от трахеи, то из этого доступа можно проникнуть в переднее средостение.

Если идти по задней поверхности шейного отдела пищевода, можно вскрыть флегмону позадипищеводного пространства, расположенную в заднем средостении. Полость гнойника

Операции на грудной клетке и органах полости груди ♦ 751

Рис. 10-18. Шейная медиастинотомия.а— линия разреза, б — чрезшейное вскрытие и дренирование заднего средостения по Каншину; 1 — щитовидная железа, 2 — пищевод, 3—трахея. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

дренируют резиновыми трубками. После операции больному придают положение Тренде-ленбурга.