ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания.Уточнение диагноза (с целью определения характера выпота), удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ.

Техника.При проведении плевральной пункции больной сидит, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову. При свободном выпоте в плевральной полости пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленного при объективном и/или рентгенологическом исследовании. Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей. Затем оттягивают кожу по ребру книзу, после чего вкалывают иглу на 3—4 см по верхнему краю нижележащего ребра, избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка. Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаще в седьмом—восьмом межре-берьях по задней подмышечной или лопаточной линии.

При этом необходимо помнить, что игла может пройти над выпотом в ткань лёгкого или проникнуть через рёберно-диаф-рагмальный синус в брюшную полость (рис. 10-2).Чтобы избежать подобного осложнения, необходимо после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху параллельно куполу диафрагмы. Убедившись, что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого с использованием резиновой трубки и шприца Жане.

742♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Рис. 10-1. Новокаиновая блокада межрёберного нерва.

(Из: Комаров Б.Д. Неотложная хирургическая помощь при травмах. — М., 1984.)

При отсоединении шприца от трубки последнюю сдавливают зажимом, для того чтобы в полость плевры не проникал воздух.

Осложнения.При быстром отсасывании жидкости из плевральной полости может возникнуть резкое смещение органов средостения в больную сторону, а также развиться плевро-пульмональный шок.

РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА

Резекцию ребра можно производить двумя методами: под- и чрезнадкостнично.

ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

Поднадкостничная резекция ребра впервые была произведена в 1857 г. Розером, резецировавшим несколько рёбер больному с хронической эмпиемой плевры.

Показания.Оперативный доступ к полост плевры и органам грудной полости при тора копластике, поражении рёбер остеомиелита или опухолью, дренирование эмпиемы плевр|

Чрезнадкостничная резекция

Показание.Поражение рёбер остеомиелита!

К особенностям операции относят нево; можность отслоения надкостницы на всём пр| тяжении поражённого участка ребра. Суть од рации заключается в отделении ребра межрёберных мышц и резекции поражённое участка вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями по вышеизложенной технике.

ТОРАКОТОМИИ

Существует три вида торакотомии: передне! боковая, заднебоковая и боковая. Основнь требования при выборе оперативного дост па — анатомическая доступность и техниче кая возможность осуществить через доступ во этапы операции.

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Техника. Больного укладывают на здоровы бок или на спину. Разрез кожи начинают уровне хряща III ребра, несколько отступив < окологрудинной линии. Далее разрез прово дят каудально до нижнего края IV ребра окаймляя сосок, продолжают по четвёртом межреберью до задней подмышечной лини (рис. 10-3).После-даого в дорсальной час! раны пересекают волокна передней зубчатой мышцы и частично рассекают волокна широ-; чайшей мышцы спины. Затем разрезают ска пелем межрёберные мышцы, внутригрудну

Рис. 10-2. Возможные ошибкипри плевральной пункции,а — игла находится в плевральной полости над ypoi нем жидкости, б — игла располагаете! спайке между листками плевры рёберн диафрагмального синуса, в — игла вв< дена в паренхиму лёгкого над уровнеЦ жидкости, г— игла введена в брюшн¹ полость через нижний отдел рёберно афрагмального синуса. (Из: Кованое I Оперативная хирургия и топографии© кая анатомия. — М., 1985.)

Операции на грудной клетке и органах полости груди

!

Рис. 10-3. Переднебоковой межрёберный доступ с пересечением рёберных хрящей.(Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)

фасцию и пристеночную плевру. При необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рёберного хряща; в некоторых случаях резецируют ребро. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости зависит от характера предстоящего оперативного вмешательства.

К недостаткам данного вида торакотомии относят наличие косметического дефекта и трудности во время мобилизации главного бронха.

ЗАДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Заднебоковая торакотомия создаёт удобства для подхода к задним отделам лёгкого и даёт возможность для разделения плевральных сращений, быстрого выделения главного бронха и обработки бронхов, а также позволяет легко удалить нижнюю долю лёгкого.

Техника.Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III—IV грудных позвонков и продолжают по околопозвоночной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии (рис. 10-4).

Последовательно разрезают все ткани до рёбер: в вертикальной части — нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней нижние волокна большой ромбовидной мышцы, в горизонтальной части — широчайшую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко при-

Рис. 10-4. Верхний заднебоковой доступ к лёгкому.(Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)

бегают к резекции шейки двух смежных рёбер с пересечением и перевязкой межрёберных валиков, в которых расположены кровеносные сосуды. Задний доступ травматичен, так как связан с рассечением толстого слоя мышц и пересечением рёбер.

БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Техника.Положение больного на здоровом боку, что, однако, может неблагоприятно сказываться при затекании содержимого в здоровое лёгкое. При боковом доступе полость груди вскрывают по ходу V—VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии (рис. 10-5).

Рис. 10-5. Боковая торакотомия.(Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)

744о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Боковой межрёберный доступ создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах полости груди — от купола плевры до диафрагмы, от позвоночника до грудины. Недостатки бокового доступа связаны с необходимостью положения больного на здоровом боку, предрасполагающего к затеканию гнойного содержимого бронхов оперируемой стороны в бронхи здоровой стороны.