ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ (ТОРАКОПЛАСТИКА)

Торакопластика — иссечение части костного скелета грудной клетки (рёбер) с целью создания податливого участка грудной стенки для приведения в соприкосновение пристеночной и висцеральной плевры, а также ликвидации

остаточных плевральных полостей или сдавле-ния лёгкого. Высокая травматичность, калечащая деформация грудной клетки, особенно в детском возрасте (с ростом грудной клетки деформация прогрессирует), снижение функций внешнего дыхания за счёт сдавленна лёгкого с последующим развитием фиброза лёгочной ткани ограничивают показания к этой операции.

Разработка торакопластики связана с именами Эстландера и Шеде.

Показания.Хроническая эмпиема с остаточной плевральной полостью, единичные каверны верхней доли лёгкого, расположенные на глубине не более 3 см от поверхности лёгкого.

Различают два вида торакопластики: интра-плевральную и экстраплевральную.

По объёму хирургического вмешательства различают полную торакопластику (когда удаляют все рёбра с одной стороны) и частичную (когда удаляют полностью или частично несколько рёбер).

Суть торакопластики заключается в удалении костного каркаса с последующим сдавле-нием грудной стенки для уменьшения или ликвидации полости эмпиемы (рис. 10-19).

Торакопластика по Шеде предусматривает, кроме того, и плеврэктомию, удаление пристеночной шварты вместе с плеврой, рёбрами и межрёберными мышцами.

ИНТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА

Интраплевральная торакопластика была предложена Шеде в 1898 г. и заключается в удалении обширного участка грудной стенки: рёбер, межрёберных мышц и пристеночной плевры. Для уменьшения травматичности операции торакопластика может быть выполнена в несколько этапов: вначале удаляют часть наружной стенки в верхнем отделе, затем в среднем и, наконец, в нижнем отделе грудной стенки. Операция травматична и в настоящее время применяется редко.

Показанияк торакопластике по Шеде значительно сужены. Её применяют лишь тогда, когда другие (более щадящие) методы торакопластики невозможны, например при хронических эмпиемах плевры со значительными Рубцовыми изменениями тканей.

Техника.Разрез кожи начинают на уровне IV ребра по среднеключичной линии, ведут

752 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «■ Глава 10

Рис. 10-19. Экстраплевральная торакопластика по Эс-тландеру (поднадкостничная резекция рёбер). (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

книзу до X ребра и вдоль него направляют кзади, далее разрез поворачивают кверху параллельно остистым отросткам позвонков, отступив от них на 4—5 см. Продолжают разрез кверху вдоль внутреннего края лопатки до III—II рёбер. Производят мобилизацию и отделяют от грудной клетки кожу, мышцы, лопатку (рис. 10-20).

Образовавшийся кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой и рукой больного отводят кверху и обнажают рёбра от II до X. Поднадкостнич-

но резецируют все рёбра вплоть до II, пересекают их у хряща и заднего угла. В области свища вскрывают полость эмпиемы разрезом по межрёберному промежутку. Удаляют электроотсосом гной, грануляции, фибрин, тканевый детрит. По направлению кверху рассекают пристеночную плевру вместе со швартой, надкостницей и межрёберными мышцами. Межрёберные сосуды захватывают зажимом, лигируют с прошиванием и постепенно удаляют всю наружную стенку полости. Полость эмпиемы обрабатывают тщательно спиртом, кожно-мышечный лоскут укладывают на место, накладывают отдельные швы и придавливают повязкой. Между лоскутом и пристеночной швартой, которая может быть частично иссечена, вводят два дренажа для активной аспирации в послеоперационном периоде. Кроме того, если после операции не произошло прочного сращения лёгкого и грудной стенки, возможно образование флотирующей грудной стенки с появлением парадоксального дыхания.

Лестничная торакопластика

Интраплевральная лестничная торакопластика была предложена Б.Э. Линбергом. В настоящее время это наиболее часто применяемая операция для лечения хронических эмпием плевры, а также кавернозного туберкулёза лёгких. Такое название операция получила потому, что после резекции рёбер и вскрытия заднего листка надкостницы межрёберные мышцы создают впечатление лестничных ступенек (рис. 10-21).

Рис. 10-20. Торакопластика по Шеде а — кожно-мышечный лоскут отсепарован и отвёрнут кверху, б — рёберно-плевраль-ный лоскут выкроен и отвёрнут кверху, полость эмпиемы широко вскрыта. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М.,1996.)

Операции на

Лестничная торакопластика заключается в полной или частичной резекции нескольких рёбер (с одной стороны) без рассечения пристеночной плевры.

Техника.Больного укладывают на здоровый бок. Чаще всего применяют разрез Брауэра. Раз-

Рис. 10-21. Торакопластика по Линбергу. а — лестничные перекладины отсечены и уложены на дно полости, б — введение тампонов между перекладинами, в — окончательный вид раны после законченной торакопластики. (Из: Гости-щввВ.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

грудной клетке и органах полости груди -О-

рез ведут от уровня II до IX грудного позвонка по околопозвоночной линии, затем поворачивают кнаружи и продолжают кпереди до средней подмышечной линии. Кожно-мышечный лоскут крючками оттягивают кверху и обнажают ребро около свищевого хода. Для этой цели в

754 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

зоне проекции эмпием через продольный разрез надкостницы длиной 10—12 см поднадкост-нично резецируют необходимое количество рёбер (но не более 4—5 в один этап с межрёберными мышцами и пристеночной плеврой непосредственно над остаточной полостью) и определяют пальцем границы остаточной полости.

Рёберные ложа продольно вскрывают и межрёберные мышцы рассекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края — так и происходит образование лестницы.

После этого размещают по поверхности лёгкого лоскуты из межрёберных мышц, служащих пластическим материалом для заполнения полости. Если гнойная полость имеет небольшую глубину и перекладины свободно прогибаются до лёгкого, то межрёберные мышцы не пересекают, а в разрезы по ходу ложа рёбер рыхло закладывают тампоны.

Марлевые салфетки вводят в полость плевры через разрезы надкостницы рёбер. Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и укрепляют редкими швами. Края тампонов выводят на поверхность кожи между швами.

При обширной эмпиеме лестничную торакопластику можно сочетать с частичной декортикацией лёгкого.

ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА

Экстраплевральную торакопластику в настоящее время подразделяют на две группы: тотальную торакопластику и селективную (частичную) торакопластику. Суть тотальной торакопластики заключается в удалении одиннадцати рёбер, а селективной — только трех рёбер (III, V, VII).

ОПЕРАЦИИ

ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ

ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Деформации грудной клетки могут быть врождёнными и приобретёнными.

• Врождённые деформации обусловлены поро-

ками развития позвоночника, рёбер, грудины и/или лопаток. Врождённые пороки развития грудной клетки относительно редки.

• Приобретённые деформации обычно возника-

ют как следствие рахита, костного туберкулё-

за, хронических гнойных процессов в лёгких,

а также повреждений грудной клетки.

При большинстве деформаций грудной клетки изменение положения диафрагмы и органов грудной клетки, особенно лёгких и сердца, оказывает влияние на их функции.

Наибольшее значение в хирургической практике имеют две деформации: воронкообразная и килевидная грудная клетка.

ОПЕРАЦИИ

ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ

ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Воронкообразная грудная клетка может быть врождённой и приобретённой. В основе её формирования лежит врождённая неполноценность рёберных хрящей диспластического характера.

Воронкообразная грудная клетка — врождённый порок развития, сопровождающийся запа-дением переднего отдела грудной клетки (грудины и передних отделоь>рёбер). Боковая граница углубления — рёберные хрящи. Грудная клетка увеличена в поперечном направлении, возникает кифоз в грудном отделе позвоночника.

В литературе нет единого мнения об оптимальном возрасте для выполнения операции у детей. Некоторые авторы считают показанием к проведению этой операции у детей возраст старше 5 лет (Г.А. Баиров, 1968; И.И. Кондра-шин, 1970). Другие рекомендуют оперировать детей до 2—3 лет (М. Равич, 1961).

Оперативные вмешательства при воронкообразной грудной клетке можно разделить на две группы:

• торакопластика без применения тракцион-

ных швов или фиксаторов;

• торакопластика с применением внутренней

или наружной фиксации.

Первая операция при воронкообразной грудной клетке была выполнена в 1911 г. Мейером. Среди отечественных хирургов первым, кто выполнил подобную операцию у взрослых, был НА. Богораз (1949), ay нитей — ГА. Баиров (1Ш).

Торакопластика по Равичу