ГРАНИЦЫ И ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ ШЕИ

Шея — часть тела, расположенная между головой и грудью.

• Верхняя граница шеи начинается от подбородочного выступа

(protuberantia mentalis), проходит по основанию нижней челюсти (basis mandibulae) к её углам, далее под сосцевидным отростком {processus mastoideus) к верхней выйной линии (linea nuchae superior) и заканчивается на наружном затылочном выступе {protuberantia occipitalis externa).

• Нижняя граница шеи начинается от рукоятки грудины

(manubrium sterni), проходит по ключице (clavicula) и акроми-альному отростку лопатки (acromion) к остистому отростку (processus spinosus) выступающего позвонка (C_VII). Форма шеи приблизительно цилиндрическая. У лиц брахиморфного телосложения шея короткая и широкая, длина её обычно равна среднему диаметру, у долихоморфных субъектов шея длинная и тонкая (рис. 7-1), длина может превышать ширину в два раза. Шея у новорождённых и детей грудного возраста относительно широкая и короткая, что обусловлено высоким расположением грудины и плечевого пояса, а также хорошо выраженными жировыми отложениями.

Передний край трапециевидной мышцы делит шею на переднюю область шеи (regio cervicis anterior) и заднюю область шеи, или выйную область (regio cervicis posterior s. regio nuchalis). В передней области шеи залегают органы шеи — гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и паращитовидные железы; задняя область представлена преимущественно мышцами и шейными позвонками (см. раздел «Задняя область шеи»).

Внешние ориентиры. По срединной линии шеи заметны при осмотре (либо могут быть хорошо пропальпированы) следующие образования.

1. Возвышение подъязычной кости при осмотре не определяют. Тело подъязычной кости (corpus ossis hyoidei) пальпируют между нижней челюстью и выступом гортани, легче можно пальпировать большие рога подъязычной кости по бокам от срединной линии (рис. 7-2).

2. Выступ гортани (prominentia laryngea), или адамово яблоко (ротит Adami), у худощавых мужчин отчётливо выражен, значительно выдаётся кпереди и хорошо заметен при осмотре, у

576 «■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 7

женщин он менее заметен в связи с меньшими размерами щитовидного хряща и бо| лее выраженной подкожной жировой клен чаткой. Пальпируют его вполне отчётлива При пальпации по верхнему краю щитовидного хряща определяют верхнюю щитовидную вырезку (incisure thyroidei superior).

3. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (т. sternocleidomastoideus) — важный ориентир передней области шеи при доступе к сосудисто-нервному пучку медиального треугольника шеи. Хорошо заметна на пе-реднебоковой поверхности шеи у худощавых субъектов. В нижней трети шеи грудин-ная и ключичная головки этой мышцы ограничивают малую надключичную ямку (fossa supraclavicularis minor).

4. Над ключицей латеральнее прикрепления к ней ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы расположена хорошо заметная большая надключичная ямка (fosse supraclavicularis major).

5. Дугу перстневидного хряща (arm cartilaginis cricoideae) пальпируют в виде широкого поперечного валика ниже щитовидного хряща на уровне VI шейного позвонка. На этом уровне гортань переходит в трахею, а глотка — в пищевод. Между нижним краем щитовидного хряща и перстневидным хрящом натянута перстнещи-товидная связка (lig. cricothyroideum). Промежуток между этими хрящами пальпируют в виде овального углубления, он служит ориентиром при проведении коникото-мии — одной из операций, выполняемых при асфиксии вследствие обтурации гортани (см. раздел «Операции на воздухоносных путях» в главе 8).

6. Перешеек щитовидной железы (isthmus glandulae thyroideae) в норме при осмотре не определяется, при пальпации выявляется образование мягкой консистенции, залегающее ниже перстневидного хряща.

7. Ниже перешейка щитовидной железы хорошо заметна яремная вырезка грудины (incisura jugularis sterni), расположенная на уровне межпозвоночного диска между II и III грудными позвонками.

Сзади по срединной линии хорошо заметен и легко пальпируется остистый отросток (processus spinosus) выступающего позвонка, ограничивающий снизу заднюю область шеи.

Рис. 7-2. Проекция органов шеи.1 — подъязычная кость, 2 — щитовидный хрящ. (Из: Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи. — Казань, 1967.)

Рис. 7-1. Шея у долихоморфных (а) и брахиморфных (б) субъектов.(Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1951.)

Топографическая анатомия шеи •«■ 577

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ И ТРЕУГОЛЬНИКИ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ

Передняя область шеи ограничена сверху основанием нижней челюсти, медиально — срединной линией, снизу — ключицей и сзади — передним краем трапециевидной мышцы.

Хороший ориентир в передней области шеи — грудино-ключично-сосцевидная мышца (т. sternocleidomastoideus), начинающаяся от сосцевидного отростка (processus mastoideus) и прикрепляющаяся двумя головками к грудине и ключице (рис. 7-3). Между головками бывает хорошо заметна малая надключичная ямка (fossa supraclavicularis minor). Контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы позволяют легко определить грани-

Рис. 7-3. Треугольники передней области шеи.А— медиальный треугольник шеи, Б — латеральный треугольник шеи: 1 — поднижнечелюстной треугольник, 2 — язычный треугольник, 3 — подподбородочный треугольник, 4 — сонный треугольник, 5 — лопаточно-трахеальный треугольник, 6—малая надключичная ямка, 7 —лопаточно-трапециевид-ный треугольник, 8 —лопаточно-ключичный треугольник, 9 — переднее брюшко двубрюшной мышцы, 10— подъязычный нерв, 11 — подъязычная кость, 12 — заднее брюшко двубрюшной мышцы, 13— лопаточно-подъязычная мышца, 14—грудино-ключично-сосцевидная мышца, 15— ключица, 16 — челюстно-подъязычная мышца.

цы одноимённой области (regio sterno-cleidomastoidea), делящей переднюю область шеи на медиальный и латеральный треугольники (trigonum cervicis mediate et trigonum cervicis laterale).

МЕДИАЛЬНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ШЕИ

Медиальный треугольник шеи (trigonum cervicis mediate) ограничен медиально срединной линией, сверху — нижним краем нижней челюсти, латерально — грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В медиальном треугольнике выделяют надподъязычную область (regio suprahyoidea) и подподъязычную область (regio infrahyoidea).

НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Надподъязычная область имеет форму треугольника, две его стороны представлены основанием нижней челюсти, а третья — подъязычной костью и задними брюшками двубрюшных мышц.

Послойная топография надподъязычной области

1. Кожа (cutis) довольно толстая, богата сальными и потовыми железами.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены в различной степени.

3. Наружная пластинка поверхностной фасции (lamina externa fasciae superficialis) в виде тонкой, подобно кисее, пластинки покрывает подкожную мышцу шеи снаружи и короткими упругими волокнами соединительной ткани связывает кожу с подкожной мышцей шеи, её сокращения приводят к образованию борозд на коже. Благодаря этой связи края кожной раны обычно заворачиваются внутрь.

4. Подкожная мышца шеи (platysma) имеет параллельные мышечные волокна, идущие в нижненаружном направлении. Её иннер-вирует шейная ветвь лицевого нерва (г. colli п. facialis).

5. Внутренняя пластинка поверхностной фасции (lamina interna fasciae superficialis) — слой рыхлой клетчатки, богатой жиром, покрывающий подкожную мышцу шеи изнутри и обеспечивающий её подвижность по отношению к следующему слою; она анатомически связана с клетчаткой соседних областей, что обеспечивает возможность распространения инфекции.

6. Собственная фасция шеи (fascia colli propria), срастаясь с предыдущей фасцией, рыхло

19-1983

578о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 7

выстилает всю надподъязычную область, формирует фасциальное влагалище для под-нижнечелюстной железы и двубрюшной мышцы.

7. Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis).

8. Переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici) с обеих сторон расположено по бокам от срединной линии и окутано собственной фасцией шеи.

9. Челюстно-подъязычная мышца (т. mylohyoi-deus) образует диафрагму рта, начинается вдоль челюстно-подъязычной линии нижней челюсти (tinea mylohyoidea mandibulae), идёт к срединной линии и здесь срастается с такой же мышцей противоположной стороны с образованием продольно идущего шва.

10. За челюстно-подъязычной мышцей следует подъязычная область дна полости рта, описанная в разделе «Область рта» в главе 4.

Треугольники

В пределах надподъязычной области выделяют три треугольника.

Поднижнечелюстной треугольник(trigonum submandibulare) — парный треугольник. Ограничен медиально передним брюшком двубрюшной мышцы (venter anterior т. digastrici), сзади — задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastrici), латерально — основанием нижней челюсти (basis mandibulae) (рис. 7-4—7-6). Дно передней части треугольника образовано челюстно-подъязычной мышцей (т. mylohyoideus), являющейся диафрагмой рта, а задней части — подъязычно-язычной мышцей (т. hyoglossus).

В пределах треугольника расположена поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis).

Поднижнечелюстная железа(glandula submandibularis) — парное образование (см. рис.7-4, 7-5). Она имеет проток [ductus submandibularis (вартонов)] и заключена в фасци-альный чехол — мешок поднижнечелюстной железы (saccus gl. submandibularis), относящийся к производным собственной фасции шеи. По виду поднижнечелюстная железа — уплощён-но-яйцевидное тело массой около 15 г. Мешок поднижнечелюстной железы с заключённой в нём железой расположен между медиальной поверхностью тела нижней челюсти латераль-

но, двубрюшной мышцей медиально и сзади,I подъязычно-язычной (т. hyoglossus) и челюст-1 но-подъязычной (т. mylohyoideus) мышцами! сверху, покрыт кожей, жировыми отложения-1 ми, поверхностной фасцией и подкожной мыш-1 цей снизу (см. рис. 7-5). Отросток поднижне-1 челюстной слюнной железы может перегибаться | через задний край челюстно-подъязычной мыш-1 цы (т. mylohyoideus) и контактирует с подъя-1 зычной железой (glandula sublingualis). Сзади под-1 нижнечелюстная железа приближается к! наружной сонной артерии (a. carotis externa) и внутренней яремной вене (v. jugularis interna). Между внутренней поверхностью поднижнечелюстной железы и подъязычно-язычной мышцей (т. hyoglossus) проходят язычная вена (v. lingualis), подъязычный нерв (п. hypoglossus), язычный нерв (п. lingualis) с поднижнечелюст-ным узлом (ganglion submandibulare), челюстно-подъязычный нерв (п. mylohyoideus). Подниж-нечелюстные слюнные железы у детей развиты слабо, не заходят за задний край подбородоч-но-подъязычной мышцы, мешок едва намечен.

• Поднижнечелюстной проток [ductus submandibularis (вартонов)] длиной около 5 см огибает задний край челюстно-подъязычной мышцы (т. mylohyoideus) и, проходя между челюстно-подъязычной и подбо-родочно-язычной (т. genioglossus) мышцами, направляется вперёд по медиальной стороне подъязычной слюнной железы к уздечке языка (frenulum linguae), где и открывается на подъязычном сосочке (caruncuk sublingualis) вместе с большим подъязычным протоком (ductus sublingualis major). Вместе с поднижнечелюстным протоком над краем челюстно-подъязычной мышцы может проходить и отросток поднижнечелюстной слюнной железы.

• Мешок поднижнечелюстной железы (saccus

gl. submandibularis), кроме железы, содержит ещё жировую клетчатку, лимфатические узлы, артериальные и венозные сосуды и нервы. Распространение гноя из мешка поднижнечелюстной железы может происходить по ходу её выводного протока в клетчатку дна полости рта.

• Кровоснабжение поднижнечелюстной желе-

зы осуществляют железистые ветви лицевой артерии (rr. glandulares a. facialis), венозный отток происходит по одноимённым венам. ♦ Лицевая артерия (a. facialis) отходит от наружной сонной артерии в сонном треуголь-

Рис. 7-4. Поднижнечелюстнойтреугольник. 1 — грудино-ключич-но-сосцевидная мышца, 2 — внутренняя яремная вена, 3 — наружная сонная артерия, 4 — лицевая вена, 5— лицевая артерия, 6 — заднее брюшко двубрюшной мышцы, 7 — шилоподъязычная мышца, 8—жевательная мышца, 9 — нижняя челюсть, 10 — поднижнечелю-стная слюнная железа, 11 — переднее брюшко двубрюшной мышцы, 12—подъязычная кость. (Из: Р.ТШаих. Топографическая анатомия-СПб., 1884)

Топографическая анатомия шеи <$- 579 8 4 5 9 10

нике, огибая заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, попадает в надподъязычную область, направляясь вверх вдоль заднего края поднижнечелюстной железы, далее горизонтально вперёд по её внутренней поверхности, где отдаёт железистые ветви (гг. glandulares), подподбородочную артерию (a. submentalis) и, перегнувшись через край нижней челюсти спереди от жевательной мышцы, уходит в щёчную область.

♦ Лицевая вена (v. facialis) перегибается через край нижней челюсти позади артерии, перекрещивается с ней и проходит по наружной поверхности железы. Таким образом, железа охвачена снаружи и изнутри крупными сосудами; при её удалении необходимо произвести перевязку вены, лежащей на железе.

• Иннервация поднижнечелюстной железы происходит от поднижнечелюстного узла (ganglion submandibulare), получающего:

♦ предузловые парасимпатические нервные волокна от барабанной струны (chorda tympani);

♦ послеузловые симпатические нервные волокна от наружного сонного сплетения (plexus caroticus externus);

♦ соматические волокна от язычного нерва (п. lingualis).

• Лимфоотток происходит в поднижнечелюст-

ные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares), окружающие железу.

Рис. 7-5. Фронтальный разрез через заднюю часть поднижнечелюстного треугольника.1 — подъязычная кость, 2 — сухожилие двубрюшной мышцы, 3 — язычные артерия и вены, 4 — подъязычно-язычная мышца, 5 — поднижнечелюстной проток, 6 — медиальная крыловидная мышца, 7 — нижняя челюсть, 8 — жевательная мышца, 9 — подъязычная железа, 10— жевательная фасция, 11 — челюстно-подъязычная мышца, 12— подчелюстной лимфатический узел, 13 — лицевая вена, 14 — поднижнечелюстная железа, 15— собственная фасция шеи, 16— язычный нерв. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. — Берлин, 1923.)

580♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 7

9 4 5 10 12

Рис. 7-6. Поднижнечелюстной и язычный треугольникипосле удаления поднижнечелюстной железы.1 — грудино-кпю-чично-сосцевидная мышца, 2-внутренняя яремная вена, 3-наружная сонная артерия, 4 лицевая вена, 5 — лицевая артерия, 6 — заднее брюшко двубрюшной мышцы, 7 — шило-подъязычная мышца, 8-жевательная мышца, 9—нижняя челюсть, 10— подъязычный нерв, 11 —переднее брюшко двубрюшной мышцы, 12-подподбородочная артерия, 13— челюстно-подъязычная мышца, 14 — подъязычно-язычная мышца, 15 — язычный треугольник, 16— подъязычная кость. (Из: Р.ТШаих. Топографическая анатомия,—СПб., 1884),

Язычный треугольник{trigonum linguale), впервые описанный Н.И. Пироговым, расположен в пределах поднижнечелюстного треугольника (см. рис. 7-6) и ограничен спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), сверху — подъязычным нервом {п. hypoglosus), снизу — сухожильным растяжением двубрюшной мышцы (т. digastricus). Дно треугольника образовано подъязычно-язычной мышцей (т. hyoglossus).

Язычная артерия (a. lingualis) находится между подъязычно-язычной мышцей {т. hyoglossus) и глубжележащим средним констриктором глотки {т. constrictor pharyngis medius). За средним констриктором глотки расположена слизистая оболочка глотки, поэтому при попытке обнажения артерии необходима большая осторожность, так как можно, порвав слизистую оболочку, проникнуть в глотку и инфицировать операционное поле со стороны слизистой оболочки. Следует помнить, что язычная вена расположена более поверхностно, чем язычная артерия, а именно на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, на одном уровне с ней залегает язычный нерв {п. lingualis).

Подподбородочный треугольник{trigonum submentale) — непарный треугольник. Ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц {venter anterior т. digastrici), сзади —

подъязычной костью {os hyoideum). При ера нении слоев с поднижнечелюстным треугольником следует отметить отсутствие в пределах подподбород очного треугольника подкожной мышцы и поднижнечелюстной железы. В пределах подподбородочного треугольника расположен один или два подподбородочных лимфатических узла {nodi lymphatici submentaks).

ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подподъязычная область {regio infrahyoidw) занимает нижнюю часть медиального треугольника шеи (см. выше). Границы подподъязыч-ной области: сверху — подъязычная кость и заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastrici), латерально и снизу - передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Срединной линией подподъязычную область делят на симметричные половины.

Послойная топография подподъязычной области

Послойная топография шеи на поперечном

разрезе представлена на рис. 7-7.

1. Кожа {cutis) тонкая, эластичная, легкосме-

щаемая. Линии напряжения (натяжения)

кожи {лангеровские линии) расположены в

13 11

Топографическая анатомия шеи О- 581 10 5 21 6 1 2 12

Рис. 7-7. Послойная топография шеи на поперечном разрезе.1 — подкожная мышца шеи и поверхностная фасция, 2 — собственная фасция шеи, 3 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 4 — трапециевидная мышца, 5 — лопаточно-клю-чичная фасция, 6 — грудино-подъязычная мышца, 7 — грудино-щитовидная мышца, 8 — лопаточно-подъязычная мышца, 9—пристеночная пластинка внутришейной фасции, 10— надгрудинное межапоневротическое пространство, 11 — пред-висцеральное пространство, 12 — щитовидная железа, 13 — трахея, 14 — пищевод, 15 — сонное влагалище, 16 — общая сонная артерия, 17— внутренняя яремная вена, 18— блуждающий нерв, 19— позадивисцеральное пространство, 20 — предпозвоночная фасция, 21 — висцеральная пластинка внутришейной фасции, 22 — передняя лестничная мышца, 23 — длинная мышца шеи, 24 — позвоночные сосуды, 25 — диафрагмальный нерв. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека.—М„ 1974.)

поперечном направлении, вследствие чего горизонтальные разрезы на шее оставляют малозаметные рубцы.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) зависят от степени упитанности человека. У женщин обычно они развиты больше и равномерно выстилают глубжележащие слои, что делает малозаметными выступы на коже, служащие ориентирами при операциях.

3. Наружная пластинка поверхностной фасции (lamina externa fasciae superftcialis) — продолжение поверхностной фасции лица, спускается вниз, покрывая подкожную мышцу шеи, и переходит на переднюю грудную стенку.

4. Подкожная мышца шеи (platysma) начинается на нижней трети лица и проходит в виде тонкой мышечной пластинки вниз, перекидываясь через ключицу и заканчиваясь на грудной стенке. По срединной линии шеи эта мышца не представлена и заменена соединительнотканной фасцией.

5. Внутренняя пластинка поверхностной фасции (lamina interna fasciae superftcialis) идёт аналогично наружной пластинке, но позади подкожной мышцы шеи. Таким образом, подкожная мышца шеи располагается в чехле из поверхностной фасции шеи. В клетчатке под внутренней пластинкой поверхностной фас-

582 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 7

ции проходят передние (как вариант — срединная) и наружные яремные вены, а также поверхностные нервы шейного сплетения.

6. Собственная фасция шеи (fascia colli propria) — довольно плотная соединительнотканная пластинка. Сверху фасция фиксирована к краю нижней челюсти, сосцевидному отростку и затылочной кости, снизу — к грудине, ключице и акромиальному отростку лопатки, отдаёт отростки к поперечным и остистым отросткам шейных позвонков. По бокам от срединной линии эта фасция расщепляется и охватывает грудино-ключич-но-сосцевидную мышцу, а в заднем отделе шеи — трапециевидную мышцу. Поэтому медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы эта фасция представлена одной пластинкой, на уровне мышцы она состоит из двух листков и латеральнее мышцы — вновь из одной фасциальной пластинки.

7. Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) расположено только в нижнем отделе подподъязычной области. Оно формируется благодаря прикреплению собственной фасции шеи к переднему краю грудины и ключицы, а лопаточно-ключичная фасция — к заднему краю. Латерально это пространство доходит до наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где оно ограничено сращениями собственной и ло-паточно-ключичной фасций с образованием за грудино-ключично-сосцевидной мышцей позадимышечных слепых мешков (Грубера). Пространство заполнено жировой клетчаткой, в нём проходит венозная яремная дуга (arcus venosus juguli) и расположены передние поверхностные шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales).

8. Лопаточно-ключичная фасция (fascia omoclavicularis) в виде трапеции тянется от подъязычной кости к задним краям грудины и ключицы и покрывает передние мышцы шеи. По срединной линии эта фасция срастается с собственной фасцией шеи, латеральнее, расщепляясь, охватывает передние мышцы шеи, далее снова превращается в одинарную пластинку и заканчивается, охватив лопаточно-подъязычную мышцу (т. omohyoideus). Таким образом, лопаточно-ключичная фасция присутствует только в пределах лопаточно-трахеального и лопа-точно-ключичного треугольников, отсут-

ствуя в сонном и лопаточно-трапециевщ-ном треугольниках.

9. Поверхностный мышечный слой (stratum musculare superficial) представлен следуюши-1 ми мышцами.

• Грудино-подъязычная мышца (т. sterna- I hyoideus) начинается от рукоятки груди-1 ны (manubrium sterni) и прикрепляется к I телу подъязычной кости.

• Грудино-щитовидная мышца (т. sterno-thyroideus) начинается также от рукояти! | грудины и прикрепляется к боковой ила-1 стинке щитовидного хряща в области ко- I сой линии (linea obliqua).

• Щитоподъязычная мышца (т. thyro- I hyoideus) начинается у места прикрепле-1 ния предыдущей мышцы на щитовидном I хряще от косой линии, прикрепляется к I большим рогам подъязычной кости.

• Лопаточно-подъязычная мышца (т. ото- I

hyoideus) состоит из верхнего брюшка I (venter superior) и нижнего брюшка (ventet inferior), тянется в косом направлении от лопаточной вырезки (incisura scapulae) до тела подъязычной кости. Средняя сухо-жильная часть мышцы связана с влагалищем крупных сосудов.

• Грудино-подъязычная, грудино-щитовидная и лопаточно-подъязычная мышцы (тт. sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus) иннервируются за счёт шейной петли (ansa cervicalis). Верхний корешок (radix superior) шейной петли проходит в составе подъязычного нерва (п. hypo-glossus), а нижний корешок (radix inferior) отходит непосредственно от шейного сплетения; щитоподъязычная мышца (т. thyrohyoideus) получает отдельную ве-точку непосредственно от подъязычного нерва (п. hypoglossus) под названием «щи- 1 топодъязычная ветвь» (ramus thyrohyoideus).

10. Пристеночная пластинка внутришейной фасции (lamina parietalis fasciae endocervicalis) 1 по своей функции аналогична внутригруд-ной фасции (fascia endothoracica) или внут-рибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). j Все пространство, очерченное пристеночной : пластинкой внутришейной фасции, получило наименование «полость шеи» (cavum colli). Пристеночная пластинка внутришейной фасции образует сонное влагалище (vagina carotica) для сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи.

11. Предвисцеральное пространство (spatium previscerale) располагается в виде узкой фронтальной щели между пристеночным листком внутришейной фасции и глубжележащей висцеральной пластинкой той же фасции, тянется от подъязычной кости до верхнего края грудины.

12. Висцеральная пластинка внутришейной фасции (lamina visceralis fasciae endo-cervicalis) — фасциальный чехол, опутывающий органы шеи (гортань, трахею, глотку, пищевод, щитовидную железу). Передний отдел этой фасции носит название предтра-хейной фасции (lamina pretrachealis).

13. Позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale) заключено в виде фронтальной щели между задней поверхностью пищевода и предпозвоночной фасцией.

14. Предпозвоночная фасция (fascia pre-vertebralis) — массивная, толстая, но рыхлая и легко растягивающаяся соединительнотканная клетчатка, выстилающая позвоночник и покрывающая глубокие мышцы переднего отдела шеи, — длинную мышцу головы (т. longus capitis) и длинную мышцу шеи (т. longus colli). Расходясь в стороны, эта фасция формирует фасциальные влагалища для лестничных мышц, плечевого сплетения и подключичных артерии и вены. В толще предпозвоночной фасции или позади неё лежит симпатический ствол (truncus sympaticus), позади предпозвоночной фасции на передней поверхности передней лестничной мышцы расположен диафрагмальный нерв (п. phrenicus).

15. Глубокий мышечный слой (stratum musculare profundum) состоит из пяти следующих мышц.

• Длинная мышца шеи (т. longus colli) лежит наиболее медиально на переднебоко-вом отделе позвоночника, оставляя средний отдел позвоночника не покрытым мышцами. Тянется от атланта до IIIгрудного позвонка.

• Длинная мышца головы (т. longus capitis) лежит кнаружи от предыдущей и начинается от поперечных отростков III—IV шейных позвонков и прикрепляется к телу затылочной кости.

• Передняя лестничная мышца (т. scalenus anterior) лежит ещё более кнаружи, чем предыдущая. Начинается отдельными зубцами от передних бугорков поперечных

Топографическая анатомия шеи ♦ 583

отростков III и IV шейных позвонков и прикрепляется к бугорку передней лестничной мышцы I ребра (tuberculum т. scaleni anterioris costae I).

• Средняя лестничная мышца (т. scalenus

medius) располагается латеральнее передней лестничной мышцы. Начинается зубцами от передних бугорков всех семи или шести поперечных отростков шейных позвонков и прикрепляется к верхней поверхности I ребра. Между последними мышцами образована треугольная щель — межлестничное пространство (spatium interscalenum), через него проходят подключичная артерия (a. subclavia) и стволы плечевого сплетения (plexus brachialis).

• Задняя лестничная мышца (т. scalenus posterior) начинается от передних бугорков поперечных отростков V и VI шейных позвонков и прикрепляется к наружной поверхности II ребра. Эта мышца занимает самое наружное положение по отношению к предыдущим мышцам. Все перечисленные пять мышц иннерви-руются передними ветвями шейного сплетения, сегментарно вступающими в боковую поверхность указанных мышц. Длинная мышца шеи иннервируется от С₂—С₆, длинная мышца головы — от С,—С₅, передняя лестничная мышца — от С₅—С₇, средняя лестничная мышца — от С₅—С₈, задняя лестничная мышца — от С_у—С₈.

16. Шейная часть позвоночного столба (pars cervicalis columnae vertebralis).

Треугольники

Подподъязычная область верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (ventersuperior т. omohyoidei) делится на сонный и лопаточ-но-трахеальный треугольники (trigonum caroticum et trigonum omotracheale).

Сонный треугольник(trigonum caroticum) ограничен спереди верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter superior т. omohyoidei), сзади — передним краем гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus), сверху — задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastrici). В пределах сонного треугольника по биссектрисе угла между верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и груди-

584♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 7

но-ключично-сосцевидной мышцей располагается сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (рис. 7-8), в его составе следующие структуры.

1. Общая сонная артерия (a. carotis communis) делится на уровне верхнего края щитовидного хряща на наружную и внутреннюю сонные артерии (a. carotis externa et interna), что соответствует верхнему краю С₅.

2. Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) лежит кнаружи от артерии.

3. Блуждающий нерв {п. vagus) расположен сзади между сосудами.

4. Верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis) лежит на передней поверхности наружной сонной артерии и ниже на передней поверхности общей сонной артерии.

5. Яремный лимфатический ствол (truncus lymphaticus jugularis) располагается на пере-днелатеральной поверхности яремной вены. В описываемом треугольнике могут быть

проведены перевязка сонных артерий при их ранении, перевязка наружной сонной артерии в качестве предварительного этапа для предуп-

реждения кровотечения при операциях налип или языке, а также перевязка внутренней ярем ной вены.

Наибольшая опасность колликвационноп некроза мозга создаётся при перевязке внутренней сонной артерии. Несколько лучши результаты даёт перевязка общей сонной арт рии. Это объясняется развитием окольно? кровообращения через систему щитовиднь артерий. Перевязка наружной сонной артеря безопасна. Даже двусторонние перевязки на ружных сонных артерий чаще всего не вызывают значительных расстройств питания мягких тканей лица.

Лопаточно-трахеальный треугольник(trigonun, omotracheale) ограничен с верхненаружной стороны внутренним краем лопаточно-подъязыч-ной мышцы (т. omohyoideus), с нижненаружной — грудино-ключично-сосцевидной мышцей (т. stemocleidomastoideus), изнутри -срединной линией. В пределах лопаточно-тра-хеального треугольника залегают гортань, трахея, общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв и щитовидная железа.

Рис. 7-8. Сосуды и нервы медиального треугольника шеи.1 — грудино-ключично-сосце-видная мышца, 2 — внутренняя яремная вена, 3 — добавочный нерв, 4 — внутренняя сонная артерия и верхний корешок шейной петли, 5— ] затылочная артерия, 6 — наружная сонная артерия, 7 — лицевая артерия, 8 — поднижне-челюстная железа, 9 — подподбородочная артерия, 10— нижняя челюсть, 11 —двубрюшная мышца, 12— челюстно-подъязычная мышца, 13— подъязычный нерв, 14 —язычная артерия, 15 — верхняя щитовидная артерия, 16 — щитовидный хрящ, 17 — общая сонная артерия, 18— лопаточно-подъязычная мышца, 19— грудино-подъязычная мышца, 20 — щитовидная железа, 21 — трахея, (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. — Берлин, 1923.)

Топографическая анатомия шеи -О- 585