ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea) ограничена пределами одноимённой мышцы, начинающейся от сосцевидного отростка {processus mastoideus) и прикрепляющейся двумя головками к грудине и ключице. Грудино-ключично-сосцевидная область расположена в косом направлении и имеет форму параллелограмма.

К мышце спереди прилежит поверхностная фасция {fascia superficialis), в толще которой залегает подкожная мышца шеи {platysma). После снятия подкожной мышцы становится видна передняя пластинка собственной шейной фасции {fascia colli propria), за ней расположена сама грудино-ключично-сосцевидная мышца. Её пересекают в разных направлениях сосуды и нервы. Так, в косом направлении сверху вниз следует наружная яремная вена (v. jugularis externa). Она хорошо видна на живом человеке и набухает при повороте головы и ношении тугого воротничка. Обычно она образована двумя венами — затылочной (v. occipitalis) и задней ушной (v. auricularis posterior). Однако эти вены могут начинаться и из других источников.

На уровне середины грудино-ключично-со-сцевидной мышцы её пересекает поперечный нерв шеи {п. transversus colli) из шейного сплетения, а вверх по мышце направляется большой ушной нерв, идущий к ушной раковине. В заднем отделе мышцы также кверху направляется малый затылочный нерв {п. occipitalis minor). Книзу от уровня середины грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы также из шейного сплетения направляются медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы {пп. supraclaviculares mediates, intermedii et laterales). У заднего края мышцы располагается и добавочный нерв {п. accessorius), дающий ветви к трапециевидным и грудино-ключич-но-сосцевидным мышцам.

За грудино-ключично-сосцевидной мышцей в нижней половине области располагаются предлестничное пространство и лестнично-позвоночный треугольник.

Предлестничное пространство{spatium antescalenum) — щель, расположенная кпереди от передней лестничной мышцы {т. scalenus anterior) и ограниченная сзади этой мышцей и покрывающей её предпозвоночной фасцией {fasciaprevertebral), спереди — грудино-подъя-зычной, грудино-щитовидной мышцами {т. sternohyoideus et т. sternothyroideus), покрытыми лопаточно-ключичной фасцией {fascia omoclavicularis), латерально и спереди — грудино-ключично-сосцевидной мышцей {т. sternocleidomastoideus), заключённой в фас-циальное влагалище собственной фасции шеи. В предлестничном пространстве вертикально вниз между передней поверхностью передней лестничной мышцы и внутренней яремной

588♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 7

веной позади или в толще предпозвоночной фасции (fascia prevertebralis) проходит диафраг-мальный нерв (п. phrenicus), спускающийся вниз позади подключичной вены кнаружи от блуждающего нерва и через верхнюю апертуру грудной клетки уходящий в переднее средостение.

• В нижнем отделе предлестничного про-

странства подключичная вена (v. subclavia) пересекает в горизонтальном направлении спереди переднюю лестничную мышцу и сливается с нижней луковицей яремной вены с образованием яремного венозного угла.

• В верхней части предлестничного простран-

ства проходят общая сонная артерия {a. carotis communis), блуждающий нерв (п. vagus) и внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), заключённые в сонное влагалище (vagina carotica), образованное пристеночным листком внутришейной фасции шеи. В составе сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи общая сонная артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена — латерально, а блуждающий нерв — в задней борозде между общей сонной артерией и внутренней яремной веной; их проекция — линия, соединяющая занижнечелюстную ямку с грудино-ключичным суставом. Лестнично-позвоночный треугольник(trigonum scalenovertebrale) ограничен медиально телами VI и VII шейных, I и II грудных позвонков с лежащей на них длинной мышцей шеи, латерально — передней лестничной мышцей, снизу — подключичной артерией, лежащей на куполе плевры (рис. 7-12).Вершина лестнич-но-позвоночного треугольника расположена на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка — на сонном бугорке (tuberculum caroticum, или бугорок Шассеньяка). В пределах лестнично-позвоночного треугольника залегают следующие образования.

1. Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит от подключичной артерии вертикально вверх и вступает в отверстие поперечного отростка (foramen processus transversus) VI шейного позвонка.

2. Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis) отходит от подключичной артерии вблизи латеральной границы лестнично-позвоночного треугольника и делится на ветви. Восходящая шейная артерия (a. cervicalis

ascendens) в предлестничном пространстве поднимается по передней поверхности передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior), а нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) проходит горизонтально над позвоночной артерией в пределах лестнично-позвоночного треугольника, направляется вверх, делает изгиб в медиальную сторону и по выходе из треугольника пересекает снаружи внутрь сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи позади от него. 3. Средний шейный узел симпатического ствола (ganglion cervicale medium) расположен у вершины лестнично-позвоночного треугольника выше нижней щитовидной артерии, отдаёт 2—3 межузловые ветви вниз к позвоночному узлу (ganglion vertebrate), лежащему на передней поверхности одноимённой артерии, и шейно-грудному узлу (ganglion cervicjthoracicum), расположенному у места отхождения от подключичной артерии позвоночной артерии.

Спереди от образований, лежащих в лест-нично-позвоночном треугольнике, проходит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Входящая в его состав внутренняя яремная вена образует расширение — нижнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbus v. jugularis inferior) и соединяется с подключичной веной (v. subclavia) с образованием яремного венозного угла (angulus venosus juguli).

Яремный венозный угол(angulus venosus juguli) расположен в пределах лестнично-позвоночного треугольника. Внутренняя яремная вена и подключичная вена, сливаясь, формируют плечеголовную вену (v. brachiocephalica). Это соединение расположено позади грудино-клю-чичного сочленения (articulatio sternoclavicular^). Подключичная и плечеголовная вены расположены спереди от подключичной артерии. Между подключичной артерией и плечеголов-ной веной проходит блуждающий нерв, через верхнюю апертуру грудной клетки уходящий в переднее средостение. Справа на уровне подключичной артерии от блуждающего нерва отходит возвратный гортанный нерв, огибающий подключичную артерию и уходящий в пище-водно-трахейную борозду. По этой борозде он поднимается до гортани. Слева возвратный гортанный нерв отходит на уровне дуги аорты, огибает её и по пищеводно-трахейной борозде

Рис. 7-12. Лестнично-позвоноч-ный треугольник. 1— диафраг-мальный нерв, 2 — надлопаточнаяартерия, 3—лопаточно-подъязыч-ная мышца (пересечена), 4 — передняя лестничная мышца, 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 6 — внутренняя яремнаявена, 7 — блуждающий нерв, 8 — общая сонная артерия, 9 — восходящая шейная артерия, 10 — средний шейный узел симпатического ствола, 11 — щитовидная железа, 12—нижняя щитовидная артерия, 13 — щитошейный ствол, 14 — позвоночная артерия, 15 — позвоночная вена. (Из: Островерхое Г.Е., ЩбоцкийД.Н., Бомаш Ю.М, Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1996.)

Топографическая анатомия шеи

11 10 12

также достигает гортани. Между подключичной веной спереди и подключичной артерией сзади, блуждающим нервом медиально и проходящим латерально диафрагмальным нервом расположена подключичная петля симпатического ствола (ansa subclavia) (рис. 7-13). В каждый из яремных венозных углов впадает несколько образований.

• Слева в него вливаются грудной проток (ductus thoracicus), наружная яремная вена (v. jugularis externa), сзади из глубины — позвоночная вена (v. vertebralis). Близ этого угла в подключичную вену, а нередко прямо в угол вливается поперечная вена шеи (v. transversa colli); надлопаточная вена (v. suprascapularis) впадает также вблизи от угла в подключичную вену (рис. 7-14, 7-15). ♦ Грудной проток (ductus thoracicus) из заднего средостения переходит в левый лес-тнично-позвоночный треугольник между начальной частью левой подключичной

7 8

артерии и пищеводом, на уровне C_VI1 отклоняется влево, проходит позади сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и образует дугу грудного протока (arcus ductus thoracici), выпуклостью направленную кверху (рис. 7-16). Проникнув в промежуток между общей сонной и подключичной артериями, грудной проток идёт в латеральную сторону в щелевидном промежутке между позвоночной артерией и внутренней яремной веной и, образовав расширение — лимфатический синус (sinus lymphaticus), впадает в левый яремный венозный угол (angulus venosus juguli sinister). Позади места впадения, как правило, проходит диафрагмаль-ный нерв (п. phrenicus). Часто место впадения, количество открывающихся в венозную систему устий, а также высота впадения грудного протока в шейной области варьируют.

590 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 7

Рис. 7-13. Топография симпатически ствола, блуждающего нерва и его вето

1 — щитошейный ствол, 2 — промежуточн шейный узел симпатического ствола, 3 — ср ний узел симпатического ствола, 4 — блуэд ющий нерв, 5 — общая сонная артерия, 6 внутренняя яремная вена, 7 — подъязычш нерв, 8 — верхний гортанный нерв, 9 — щи] видный хрящ, 10 — перстневидный хрящ, 111 правая и левая нижние щитовидные артери 12— позвоночная артерия, 13— подключи ная артерия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топа рафической анатомии человека. М., — 1961

Рис. 7-14. Топография подключичной артерии.1 — восходящая шейная артерия, 2 — нижняя щитовидная артерия, 3 — позвоночная артерия, 4 — рёберно-шейный ствол, 5 —щитошейный ствол, 6— блуждающий нерв, 7 — общая сонная артерия, 8 —ключица, 9 — подключичная вена, 10 — внутренняя грудная артерия, 11 —надлопаточная артерия, 12 —подключичная артерия, 13— шейное сплетение, 14 — поперечная артерия шеи, 15 — передняя лестничная мышца, 16 — поверхностная шейная артерия, 17— диафрагмальный нерв, 18 — задняя лестничная мышца.

Топографическая анатомия шеи •♦ 591

Рис. 7-15. Правый яремный венозныйугол. 1 — надлопаточная вена, 2 — поперечная вена шеи, 3 — стволы плечевого сплетения, 4 — мышца, поднимающая лопатку, 5 — лопаточно-подъязычная мышца, 6 — общая сонная артерия, 7 — нижняя луковица внутренней яремной вены, 8— передняя яремная вена, 9 — наружная яремная вена, 10— плечего-ловная вена, 11 — подключичная вена, 12— грудино-ключично-сосцевидная мышца, 13— латеральная подкожная вена руки, 14— подмышечная вена. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека,—М., 1974.)

___ 5

— 6

— 7

— 8

=— 9

~~~~ 10 11

3 2

Рис. 7-16. Шейный отдел грудного протока.1 — общая сонная артерия, 2 — пищевод, 3 — грудной проток, 4 — яремный лимфатический ствол, 5 — внутренняя яремная вена, 6 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 7 — наружная яремная вена, 8— ключица, 9— верхний ствол плечевого сплетения, 10— нижние глубокие шейные лимфатические узлы, 11 — подключичный лимфатический ствол, 12 — подключичная вена, 13 — устье наружной яремной вены, 14 — устье внутренней яремной вены, 15 — плечеголовная вена. (Из: Золотко ЮЛ. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.)

592 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «■ Глава 7

В правый яремный венозный угол впадают аналогичные вены, а также правый лимфатический проток {ductus lymphaticus dexter). Правый лимфатический проток {ductus lymphaticus dexter) — короткий ствол длиной 1 — 1,5 см, впадающий в правый яремный венозный угол {angulus venosus juguli dexter).

В каждый из яремных венозных углов, сливаясь с грудным или правым лимфатическим протоком, но иногда и раздельно впадает ряд лимфатических стволов.

♦ Яремный лимфатический ствол {truncus lymphaticus jugularis) собирает лимфу от головы и сопровождает на шее внутреннюю яремную вену.

♦ Подключичный лимфатический ствол {truncus lymphaticus subclavius) собирает лимфу от верхней конечности и сопровождает подключичную вену.

♦ Внутренний грудной лимфатический ствол {truncus lymphaticus thoracicus internus) собирает лимфу от молочной железы и идёт позади рёберных хрящей, сопровождая внутреннюю грудную артерию.

♦ Бронхосредостенный ствол {truncus bronchomediastinalis) отвлекает лимфу от корня лёгкого.

ФАСЦИИ