ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

Злокачественные опухоли челюстей (рак, с кома) составляют около 3% всех злокачествеЯ ных новообразований. Верхняя челюсть бывав поражена чаще нижней, что объясняют особей ностями анатомического строения челюстеЯ Длительные воспалительные процессы верхне-Я челюстной пазухи — одна из основных причиД развития злокачественных опухолей.

Раковые опухоли, исходящие из эпителии верхнечелюстной пазухи, обычно бывают аде-1нокарциномами. В большинстве случаев рак■ нижней челюсти вторичен и распространяете™ на челюсть со стороны мягких тканей, орга- ■ нов ротовой полости и лимфатических узлоЯ Первичный рак развивается в толще нижней! челюсти из эмбриональных остатков, поэтому I его называют центральным. Метастазироь при раке нижней челюсти происходит гораздД быстрее, чем при раке верхней челюсти.

Саркомы, поражающие челюсти, в больший-1 стве своём берут начало из надкостниц редких случаях — из костномозгового вещеества челюстных костей. При саркоме челюЯтей регионарные лимфатические узлы не иЯ секают. Одонтогенные очаги хроническогЯ воспаления (корневые кисты) тоже иногда спо-Ясобствуют развитию раковой опухоли.

Рис. 6-81. Схема миопластики при параличе мышц лица,а —

лоскутом из височной мышцы, 6 — лоскутом из жевательной мышцы. (Из: Шаргородский А.Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. — М., 1976.)

Оперативная хирургия головы ♦ 555

Вопрос о характере и последовательности лечения больных со злокачественными заболеваниями челюстей решают индивидуально. В зависимости от стадии заболевания лечение может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Показания. Рак верхнечелюстной пазухи и некоторые виды сарком.

Техника.Верхнюю губу рассекают по срединной линии и продолжают разрез под крылом носа вдоль его ската до внутреннего угла глаза (рис. 6-82).При наружных локализациях рака верхнечелюстной пазухи делают дополнительный разрез кожи вдоль нижнего века, отступив от его края 0,3 см. Кожно-мышеч-ный лоскут щеки отсепаровывают кнаружи. При этом обнажается передняя боковая поверхность верхней челюсти.

Намечают границы удаляемых тканей со стороны полости рта (рис. 6-83,а). Удаляют кусач-

Рис. 6-82. Резекция верхней челюсти.Обнажение передней боковой поверхности верхней челюсти. В рамках: вверху—разрез кожи, внизу — объём удаляемых костных структур верхней челюсти. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

556 о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

ками альвеолярный отросток верхней челюсти, а также переднюю боковую и наружную стенки верхнечелюстной пазухи, поражённой опухолью, часть твёрдого нёба и опухоль, расположенную в верхнечелюстной пазухе (рис. 6-83, б).

В медиальном углу раны вскрывают полость носа и удаляют её переднюю боковую стенку вместе с носовыми раковинами (рис. 6-84).

При этом обязательно удаляют все ячейки решётчатой пазухи и задней стенки верхнечелюстной пазухи (рис. 6-85).

Нижнюю глазничную стенку сохраняют только в тех случаях, когда она интактна. В конце операции поверхность раны коагулируют. В образовавшуюся полость вводят узкий марлевый тампон, подшитый к краям раны. Накладывают кетгутовые швы на мягкие ткани, шёлковые — на кожу.

Рис. 6-83. Резекция верхней челюсти,а — на твёрдом нём

отмечают границы резекции, б — вскрывают верхнечелюя ную пазуху, методом электрокоагуляции удаляют её пере-Иднюю наружную стенку и половину твердого нёба. (Из: Ли терсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.);

РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Показания. Злокачественные новообразования.

Техника. При злокачественном новообразовании нижней челюсти поражённый участок резецируют, отступив на 1,5 см от границы поражения. Нижнюю губу и мягкие ткани подбородка рассекают по срединной линии до кости, отсюда разрез ведут по краю нижней челюсти и далее по заднему краю её ветви на 3—5 см выше угла челюсти (рис. 6-86, а).

Надкостницу во избежание прорыва опухоли не отслаивают. Со стороны преддверия рта рассекают вдоль десневого края слизистую оболочку до кости, после чего на таком же расстоянии разрезают слизистую оболочку со стороны полости рта. Мягкие ткани отслаивают от тела нижней челюсти, начиная с подподбо-

Оперативная хирургия головы ♦ 557

Рис, 6-84. Резекция верхней челюсти.Удаляют наружную стенку пазухи вместе с носовыми раковинами. (Из: Петер-соиБ.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

Рис. 6-85. Резекция верхней челюсти.Удаляют ячейки решётчатой пазухи и задней стенки гайморовой пазухи. В рамке — тампонада раны. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

родочной области (см. рис. 6-86, б). На предполагаемом уровне перепиливания кости удаляют зуб и через его альвеолу по средней линии проводят распил нижней челюсти пилой Оливекрона. Костными щипцами оттягивают кнаружи половину нижней челюсти и по внутренней поверхности рассекают мягкие ткани до венечного отростка.

При локализации опухолевого процесса в области угла и ветви нижней челюсти следует проводить резекцию нижней челюсти с её вычленением в височно-челюстном суставе. После удаления резецируемого участка челюсти слизистую оболочку дна и преддверия полости рта тщательно ушивают кетгутом для разобщения полости рта и раны.

558♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Рис. 6-86. Этапы резекциинижней челюсти,а — линия рассечения мяг- ■ ких тканей; б — мягкие ткани на боль-1 шом протяжении отделены и оттяниты от тела нижней челюсти: 1 -подбородочно-подъязычная мышца, 2 — переднее брюшко двубрюшно! мышцы, 3 — культя лицевой артерии, 4 — подъязычный нерв, 5 — язычная вена, 6 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; в — костными щипцами оттягивают кнаружи половину нижней челюсти и по внутренней поверхности рассекают мягкие ткани: 1 —подъязычная железа, 2 — переднее брюшко двубрюшной мышцы, 3 -челюстно-подъязычная мышца, 4 -подъязычный нерв, 5 — язычная вена, 6 — нижний полюс околоушной железы, 7 — жевательная мышца (отсечена от нижней челюсти), 8 — участок венечного отростка; г— рассечение связочного аппарата и височно-челю-стного сустава: 1 — шилочелюстная связка пересечена, участок венечного отростка сместился вверх. (Из: £а-жанов Н.Н. Стоматология. — М., 1990.)

ОПЕРАЦИЯ КРАЙЛА

При выявлении метастазов в лимфатические узлы шеи в большинстве клиник рекомендуют радикальную операцию Крайла.

Техника.Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки до поверхностной фасции шеи (рис. 6-87).

Кожные лоскуты отсепаровывают в стороны в тех же границах, что и при фасциально-футлярном иссечении клетчатки и лимфатических узлов шеи. Над ключицей от грудины до трапециевидной мышцы рассекают поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи (platysma) и собственную фасцию шеи. Мобилизуют ткани надключичной области, обнажают и пересекают ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 6-88).

Внутреннюю яремную вену на уровне ключицы перевязывают и пересекают. Рассекают

Рис. 6-87. Операция Крайла (первый этап).Разрез кожи при иссечении клетчатки шеи. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

Оперативная хирургия головы ♦ 559

Рис. 6-88. Операция Крайла (второй этап). Рассекают фасции и подкожную мышцу над верхним краем ключицы от грудины до трапециевидной мышцы. Обнажают ножки груди-но-ключично-сосцевидной мышцы (в рамке). Выделяют клетчатку бокового треугольника шеи, пересекают ножки грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы и отодвигают их вверх (а); над ключицей выделяют внутреннюю яремную вену, перевязывают, прошивают и пересекают её (б). (Из: Петер-юн ЕЕ Атлас онкологических операций.-М, 1987.)

*

ткани по срединной линии шеи, вдоль трапециевидной мышцы выделяют клетчатку бокового треугольника шеи (рис. 6-89).

Удаление всего блока тканей начинают в области поднижнечелюстного треугольника вместе с поднижнечелюстной слюнной железой и завершают в подподбородочной области. Операцию заканчивают дренированием и наложением шёлковых швов на кожу (рис. 6-90).