МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ГОЛОВЕ

Виды местного обезболивания,применяемые

в настоящее время

• Концевая анестезия — аппликация или смазывание слизистой оболочки раствором анестетика (2-5% кокаина или 1-2% дикаина).

560 «■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Рис. 6-89. Операция Крайла (третий этап),а — рассечение фасции и обнажение грудино-подъязычной мышцы, б — выделение блока тканей до двубрюшной мышцы, (Из: Пв-терсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

• Терминальная (послойная инфильтрацион-

ная) блокада чувствительных окончаний и нервных стволов анестезирующим раствором. Этот вид обезболивания эффективен при оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, в области альвеолярного отростка верхней челюсти и твёрдого нёба.

• Проводниковая анестезия — избирательная

блокада проводимости чувствительного нерва раствором анестетика. Место инъекции отдалено от места оперативного вмешательства. Этот вид обезболивания чаще используют при оперативных вмешательствах на кости и надкостнице (рис. 6-91).

Рис. 6-91. Области обезболивания на верхней челюсти при различных видах анестезии.Обозначения: — туберальная анестезия; .... инфраорбитальная анестезия; +++ обезболивание у большого нёбного отверстия;-----обезболивание у резцового отверстия; заштрихована область с двойной иннервацией; цифры — порядковый номер зубов. (Из: Верлоцкий А.Е. Хирургическая стоматология. — М., 1960.)

Рис. 6-90. Операция Крайла (четвёртый этап),а — сухожилие грудино-ключично-сосцевидной мышцы пересечено, перевязана, прошита и пересечена внутренняя яремная вена, б — удаление клетчатки подчелюстного треугольника, (Из: Ш-терсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

1 1

Оперативная хирургия головы ♦ 561

ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

При проведении инфильтрационной анестезии участков альвеолярного отростка иглу вкалывают под углом 40—45° в слизистую оболочку в области переходной складки. Скошенная часть иглы должна быть обращена к кости. На верхней челюсти для обезболивания слизистой оболочки со стороны твёрдого нёба производят вкол иглы на уровне удаляемого зуба, отступив от десневого края на 1 см. В область переходной складки вводят 2—3 мл, а в область твёрдого нёба — 0,5 мл анестезирующего раствора. При проведении инфильтрационной анестезии в области передних зубов нижней челюсти дополнительно с язычной стороны вводят 0,5—1 мл анестетика.

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

При проводниковом обезболивании местный анестетик вводят около крупных нервных стволов или нервных образований. В отличие от инфильтрационной проводниковую анестезию осуществляют более концентрированными растворами анестетиков. Проводниковое обезболивание разделяют на эндоневральное и пери-невральное.

• При эндоневральном методе анестетик вводят непосредственно в ствол нерва. Применение этого метода ограничено, так как возможны осложнения (травматический неврит).

• При периневральной анестезии обезболивающий раствор вводят в окружающую нерв клетчатку, откуда анестетик диффундирует в толщу ствола, блокируя проводимость нервных волокон.

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ

Многие операции при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области выполняют под местной, обычно инфильтрационной или проводниковой анестезией.

Преимущества заключаются не в технической простоте выполнения, а в безопасности метода для больного (по сравнению с риском осложнений общей анестезии).

Недостатки проведения местной инфильтрационной анестезии у больных с воспалительными процессами в первую очередь связаны с особенностями местных изменений.

В слабощелочной среде, т.е. при нормальном рН тканевой жидкости (7,4), происходит освобождение от соли основания, обеспечивающего местный анестезирующий эффект. В кислой среде воспаленных тканей (рН гноя 6,5—5,4) действие местных анестетиков проявляется слабо, так как не происходит освобождения основания, обеспечивающего местный анестезирующий эффект. Оно особенно снижено при наличии гнойного содержимого, когда рН приближается к 5,5.

Таким образом, у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (абсцессы, флегмоны) в месте оперативного вмешательства следует применять не инфильтрационную, а проводниковую анестезию.

ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ВЕРХНЕГО ЗУБНОГО НЕРВНОГО СПЛЕТЕНИЯ

В толще губчатого слоя кости верхней челюсти над корнями зубов расположено верхнее зубное сплетение, образованное передними, средними и задними альвеолярными нервами. Кортикальный слой кости верхней челюсти имеет большое количество мелких отверстий. Через них нервы, кровеносные и лимфатические сосуды проникают в толщу кости. Передняя компактная костная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти достаточно тонкая, только в области шестого и седьмого зубов передний компактный слой кости утолщён. На нижней же челюсти компактный слой везде плотный, за исключением уровня резцов и клыков. Анестезирующий раствор, введённый в рыхлую клетчатку свода преддверия рта, проникает через надкостницу и наружный компактный слой к верхнему зубному нервному сплетению. Эффективность обезболивания зависит от толщины компактного слоя и наличия отверстий в нём. Поэтому при обезболивании зубного сплетения на верхней челюсти происходит анестезия всех зубов, а анестезия нижнего зубного сплетения эффективна только для передней группы зубов.

562 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

У детей кортикальный слой альвеолярных отростков тонкий, поэтому обезболивание зубных нервных сплетений допустимо для всех зубов верхней и нижней челюстей.

Техника. Иглу вводят в подслизистый слой переходной складки преддверия рта, отступив на 8—10 мм от десневого края. При этом иглу направляют параллельно альвеолярному краю, что даёт возможность через один вкол создать депо новокаина для нескольких зубов. Для анестезии 2—3 зубов достаточно ввести 2 мл 1—2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 5—10 мин, причём на верхней челюсти раньше, чем на нижней. Проводить иглу под надкостницу не рекомендуют, так как это причиняет боль и повреждает надкостницу.

Не рекомендуют также вводить обезболивающий раствор в участки слизистой оболочки, примыкающей к десневому краю, где оболочка плотно сращена с надкостницей, так как введение раствора в эти участки затруднено и вызывает боль.

Для обезболивания мягких тканей с нёбной стороны иглу вкалывают в слизистую оболочку нёба на расстоянии 10 мм от десневого края и параллельно зубам. При этом вводят не более 0,5 мл анестезирующего раствора, так как большее количество жидкости может привести к значительному отслаиванию и некрозу слизистой оболочки.

На нижней челюсти анестезия слизистой оболочки десны со стороны собственно полости рта затруднена, так как передние зубы нередко имеют наклон кнутри и мешают проведению иглы в десну.

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ВЕРХНИХ ЗАДНИХ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ НЕРВОВ НА БУГРЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ТУБЕРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ)

Местный анестетик вводят в зону локализации мелких отверстий, вмещающих верхние задние альвеолярные ветви (rami alveolares superiores posteriores), в области бугра верхней челюсти (tuber maxillaris). Отверстия находятся приблизительно на 15—20 мм выше альвеолярного края в области последнего моляра.

Техника. Используют внутриротовой способ. Иглу вкалывают в переходную складку позади

скулоальвеолярного гребня соответственно pal положению второго верхнего коренного зум Иглу продвигают на 1 — 1,5 см по направлению вверх, назад и несколько кнутри, огибая вы-1 пуклую часть верхней челюсти в области бут-1 ра. Раствор анестетика вводят постоянно по I мере продвижения иглы, а после её провдИ новения на глубину 1—1,5 см вводят 2 мл Л створа новокаина. Обезболивание наступав через 7—8 мин. Для анестезии десны, покри вающей челюсть с нёбной стороны, необходи мо дополнительное обезболивание со стороны I твёрдого нёба (рис. 6-92).

Рис. 6-92. Туберальная анестезия по Вайсблату. а — направление иглы при анестезии бугра верхней челюсти: 1 -подглазничное отверстие, 2 — отверстия, вмещающие верхние задние альвеолярные ветви, 3 — скулоальвеолярный гребень; б — правильное (1) и неправильное (2) положение иглы при проведении туберальной анестезии. При неправильном положении иглы возможно повреждение крыловидного венозного сплетения. (Из: Хирургическая стоматология / Под ред. Т.Г. Робустовой. — М., 1990.)

Оперативная хирургия головы -0- 563

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ВЕРХНИХ ПЕРЕДНИХ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ НЕРВОВ У ПОДГЛАЗНИЧНОГО ОТВЕРСТИЯ (ИНФРАОРБИТАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ)

Местный анестетик вводят в подглазничный канал внутриротовым или внеротовым способом.