Радикальная уранопластика
Основные принципы хирургического устранения врождённого дефекта нёба были разработаны еще в XIX веке немецким хирургом Лангенбеком (рис. 6-75).
Радикальная уранопластика, предложенная! А. А. Лимбергом в 1927 г., в настоящее время признана наиболее рациональной и служит основным методом коррекции порока. Цели операции — устранение расщелины неба (фиссурорафия), удлинение мягкого нёба (рег-ротранспозиция) и сужение среднего отдела глоточного кольца (мезофарингоконстрикция).
Рис. 6-75. Операция устранения расщелины нёба по способу Лангенбека. а — разрезы, б — наложение шины на перемещённые лоскуты. (Из: Бажанов Н.Н. Стоматология. -М., 1990.)
Техника. Обрабатывают края дефекта путём! иссечения узкой полоски слизистой оболочки I или тканей вдоль всего края расщелины, начиная от язычка и заканчивая её вершитщ (рис. 6-76).
При иссечении полоски слизистой оболоч-1 ки необходимо держать скальпель нескол^Инаклонно и срезать больше слизистой обош- \ ки со стороны нёба, чтобы получить косой срез и более широкую раневую поверхность. Это обеспечивает более широкое соприкосновение краёв раны при наложении швов. Края разреза должны быть ровными. В области твёрдого нёба разрез необходимо проводить сразу до кости.
От вершины расщелины разрез продолжают к альвеолярному отростку по направлению ко второму резцу (по Львову). Затем выполняют второй разрез на внутренней поверхности альвеолярного отростка, отступив от края десны на 2—4 мм (в зависимости от ширины расщелины). Этот разрез начинают от последнего зуба — первого, второго или третьего моляра. Отодвигают слизисто-надкостничный лоскут кнаружи. Ставят узкое плоское долото на медиальную часть заднего края нёбного отверстия, располагая его кнутри и кзади от сосу-
Оперативная хирургия головы ♦
Рис. 6-76. Основные этапы уранопластики по Лимбергу.
а — обработка краёв дефекта путём иссечения слизистой оболочки, б — обработка краёв дефекта путём рассечения тканей, в — схема образования слизисто-надкостничных лоскутов по Пьвову, г — слизисто-надкостничные лоскуты отслоены, д — справа произведена резекция задней внутренней части костного кольца, слева установлено долото для интерламинарной остеотомии, е — послойное наложение швов (на мягкое нёбо — в три слоя, на твёрдое — в два). (Из: Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. — Киев, 1985.)
дисто-нервного пучка. Несколькими ударами молотка перебивают костную стенку кольца. Затем, переместив слизисто-надкостничный лоскут в медиальную сторону, долото ставят на заднюю стенку нёбного отверстия с латеральной стороны и перебивают её при помощи молотка. Резецированный участок стенки большого нёбного отверстия удаляют, после чего сосудисто-нервный пучок смещают к срединной линии нёба и кзади.
Таким же способом образуют слизисто-надкостничный лоскут и мобилизуют сосудисто-нервный пучок на другой стороне расщелины, в результате чего нёбные лоскуты свободно смещаются кзади и к срединной линии.
Пластика верхней губы по Седилло
Пластика верхней губы по Седилло применяется при обширном дефекте верхней губы (рис. 6-77)
Техника. Вщёчной области выкраиваются два одинаковых по длине прямоугольных лоскута шириной около 3—4 см и длиной 5—6 см. Затем оба лоскута сводят друг с другом без натяжения и послойно ушивают.
РИНОПЛАСТИКА
ПО СПОСОБУ ХИТРОВА
В настоящее время на носу производят разнообразные операции для устранения его деформаций и дефектов. Большинство пластических операций на наружном носе производят с косметической целью.
Дефекты носа подразделяются на частичные, неполные и полные.
Рис. 6-77. Схема хейлоластики при тотальном дефекте верхней губы по методу Седилло. (Из: Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-че-люстно-лицевой области. — М., 1999.)
550«■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 6
К частичным дефектам относят повреждение крыла, перегородки или кончика носа, что позволяет в ряде случаев использовать лоскуты на ножке с носогубной борозды, верхней губы и лба.
Дефекты крыла и кончика носа, возникшие в результате механической травмы без значительного размозжения тканей, могут быть восполнены частью ушной раковины по способу Суслова (1898), когда размер дефекта не должен превышать 1,5—2 см2 и длина (по нижнему краю дефекта) — 3—3,5 см.
Суть пластики заключается в том, что вначале освежают края дефекта, затем острым скальпелем иссекают трансплантат из ушной раковины, по форме и размеру соответствующий дефекту. Послойно накладывают частые швы. Края раны ушной раковины сближают и сшивают (рис. 6-78).
Рис. 6-78. Этапы свободной пересадки части ушной раковины при ринопластике по Суслову.(Из: Шаргородс-кий А.Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. - М., 1976.)
При неполном дефекте носа поражена его хрящевая часть, а при полном — хрящевая и костная. Неполный и полный дефекты носа чаще всего восполняют с помощью Филатове-кого стебля по способу Хитрова.
Техника.Операция состоит из 4 этапов (рис. 6-79).
I этап — формирование филатовского стебля в нижнем отделе наружной поверхности грудной клетки или живота. Размер кожной ленты 10x24 см.
II этап (через 14—20 дней) — перенесение одной ножки стебля на тыльную сторону кисти или предплечья.
IIIэтап (еще через 14—20 дней) — отсечение и перенесение второй ножки стебля и подшивание его к верхнему краю дефекта у корня носа.
IV этап — конец стебля через 2-3 нед ота кают от руки и рассекают продольно по задн поверхности до корня носа и полулунным ps резом иссекают рубец по нижней линии щ живления стебля в области корня носа. Рану руке зашивают наглухо. Затем производят о ширное иссечение клетчатки стебля до глуЕ ких слоев кожи, что позволяет сразу же щ дать кожному лоскуту форму носа. I правильного формирования частей носа (ц лья, перегородка, кончик) по окончании о] рации в носовые ходы вводят резиновые тр бочки. На боковые поверхности спинки на укладывают по два плотных валика из мар! диаметром 1,5—2 см, повязку укрепляют ли ким пластырем. Сверху накладывают лёгк пращевидную повязку. Для придания носу щ! вильной формы впоследствии вводят хрящевь пластинки в виде стропил и перекладин.
Операция Львова при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава
Под анкилозом височно-нижнечелюстно! сустава понимают патологическое фиброзно или костное сращение суставных поверхшх тей, приводящее к стойкой полной неподвш ности или ограничению подвижности нижне челюсти.
Анкилоз височно-нижнечелюстного сует; ва может быть внутрисуставным (костный фиброзный) и внесуставным (костным).
Выделяют также полные и неполные анкш зы, односторонний и двусторонний. Чаще все] заболевание развивается у детей после гнойнм отита и остеомиелита нижней челюсти, котор] нередко приводят к воспалению сустава. У взро лого анкилоз височно-нижнечелюстного cyci ва образуется вследствие инфекционного apipi та, а также механического поврежден! суставного отростка нижней челюсти. Для зад левания характерны стойкая неподвижное™ деформация нижней челюсти, деформация зу ных дуг, нарушение прикуса.
Основной задачей лечения анкилоза явля ется создание ложного сустава на стороне ш ражения. При сочетании анкилоза с микрм нией устраняют также деформацию лица.
Для оперативного лечения используются да доступа: подскуловой и подчелюстной.
Основным принципом операции являете стремление провести остеотомию как можм ближе к естественному суставу.
Оперативная хирургия головы -Ф- 551
**-^иг*»*г
Щ >^**^~
^^w^"
~*Ыт#Г ** "*****"**
Ж з и
Рис.6-79. Этапы ринопластики по Хитрову.а - вид раневой поверхности у корня носа и конца стебля, б - филатовский стебель подшит к корню носа, в - приподнят кверху конец стебля после иссечения продольного рубца, г - иссечен избыток подкожной жировой клетчатки, д - дублирование кожной ленты и окаймляющие дефект разрезы для подшивания краёв сформированного носа, е - складывание дубликатуры кожного лоскута и придание ему формы носа, ж - подшивание лоскута кожи, выкроенного из верхней губы, з - наложение швов в области боковых стенок носа, и - моделирующая повязка. (Из: Епизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1967.)
Техника. Проводят дугообразный разрез параллельно краю нижней челюсти, начиная его на 1,5-2 см ниже мочки уха. Разрез доводят до середины тела нижней челюсти. Обнажают угол и нижний край тела челюсти. Отсекают сухожилие т. masseter от бугристости нижней челюсти, которую вместе с околоушной слюнной железой отпрепаро-вывают без надкостницы кверху до скуловой дуги. В месте предполагаемого пересечения кости разрезают надкостницу, затем торцовыми фрезами, борами, долотом как можно выше производят остеотомию. В линию остеотомии вводят винтовой роторасширитель, которым раздвигают костные
фрагменты. После этого низводят нижнюю челюсть и открывают рот больному не менее чем на 3 см. Костными кусачками, фрезами и долотами моделируют кость, удаляют острые шипы, костные выступы. Производят тщательный гемостаз в операционной ране и приступают к завершающему моменту операции — прокладке одного из интерпонирующих средств (широкая фасция бедра с жировой клетчаткой, жировая клетчатка филатовского стебля, мышца, деэпидермизированный лоскут кожи, биопластмасса и др.). Прокладку фиксируют швами, после чего послойно накладывают швы на рану.
552♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «■ Глава 6
Косая остеотомия ветви нижней челюсти по способу Рауэра
Операция состоит в пересечении ветви нижней челюсти в косом направлении без резекции кости (рис. 6-80).
Техника.Проводят послойный разрез мягких тканей по скуловой дуге до кости, не доходя 1,5 см до слухового прохода из-за опасности ранения сосудисто-нервного пучка, и продолжают от его заднего конца вертикально вниз на протяжении 4—5 см, рассекая только кожу. Образовавшийся лоскут треугольной формы отгибают и временно подшивают к щеке. Надкостницу вместе с фасцией отодвигают вниз распатором, продвигая его со скуловой дуги на костное сращение (зону анкилоза). Край отодвинутой надкостницы надрезают только со стороны кости, тогда отслойку легко продолжать вглубь, причём нет опасности повреждения веточек лицевого нерва. Освобождают область сращения и начало ветви нижней челюсти. Задний край ветви (суставного отростка) освобождают, отодвигая ткани кнаружи и под шейку, и подводят под сращение дугообразно согнутый желобоватый зонд или кривой нёбный распатор до появления его конца в отверстии полулунной вырезки для защиты подлежащих мягких тканей и сосудов (челюстной артерии и крыловидного венозного сплетения). Соответ-
ственно направлению зонда сверху вниз и н! зад делают осторожно косую остеотомию (по; углом 35°) до полного отделения челюсти. Крг щели между костными фрагментами раздев! гают расширителями, ставят распорку (рас-1 патор, долото) и щель временно туго тампонируют марлей.
На бедре больного берут четырехугольны лоскут широкой фасции (4x2,5 см) со слоем| покрывающего жира толщиной 0,3-0,5 см.■ Тампоны удаляют и в щель вводят приготовленную прокладку из фасции так, чтобы она! покрывала конец ветви челюсти, а жир выпол-1 нял остальное свободное пространство. Впос-1 ледствии жир предупреждает срастание надко-1 стницы у краёв остеотомии. Над жиром сшивают кетгутом мягкие ткани, на кожу на-1 кладывают волосяной шов.
Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 2584;