МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТОЗА

К хирургическим методам лечения пародонтоза относят следующие манипуляции:

• кюретаж;

• гингивотомию;

• гингивэктомию;

• радикальную (пластическую или лоскутную)

гингивэктомию по Видману—Нейману.

Хирургическое лечение применяют с целью удаления твёрдых поддесневых отложений на зубах, грануляций, разросшегося эпителия из патологического кармана, патологически изменённых участков костной ткани альвеолярного отростка и некротизированных слоев цемента корня.

КЮРЕТАЖ (ВЫСКАБЛИВАНИЕ)

Кюретаж (выскабливание) выполняют в области второго—четвёртого зубов, когда глубина патологических зубодесневых карманов не превышает 4-5 мм. Для проведения кюрета-жа используют остроконечные ложки разнообразной формы и крючки. Выскабливанию подвергают поддесневые отложения на зубах, некротизированные участки цемента корня

540о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

зуба, грануляции и эпителий, вросший в патологический карман. Деэпителизация кармана — наиболее ответственный этап операции, для его проведения необходимы осторожность и навык.

Техника. Впоражённый зубодесневой карман (до его дна) вводят острый инструмент. Большим пальцем прижимают десну к зубу и под его контролем непрерывным движением инструмента срезают грануляции и эпителиальную выстилку по направлению к коронке зуба (рис. 6-63).

Рис. 6-63. Схема кюретажа.а — выскабливание дна и стенки зубодесневого кармана, б — линия среза края десны во время выскабливания. (Из: Безрукова А.П. Хирургическое лечение заболеваний пародонта. — М., 1987.)

В результате кюретажа внутренняя поверхность кармана превращается в рану, заполненную кровяным сгустком, после чего происходит рубцовое сращение десны и корня зуба. Заключительный этап операции — наложение лечебно-защитной повязки из коллагеновой плёнки. В случаях одиночного расположения глубоких патологических карманов, особенно с выраженным пролиферативным воспалительным процессом, показана гингивотомия.

гингивотомия

Гингивотомия — паллиативный метод, выполняемый под местным обезболиванием. Чаще проводят гингивотомию у фронтальных зубов.

Техника.Отступив 2—3 мм от края десны, вертикальным или горизонтальным линейным разрезом рассекают зубодесневой карман на всю глубину (рис. 6-64).

Под визуальным контролем тщательно выскабливают патологическое содержимое зубодесневого кармана. Удаление грануляций со-

Рис. 6-64. Схема гингивотомии.(Из: Безрукова А.П.Хщ-гическое лечение заболеваний пародонта. — М., 1987.)

провождается недолговременным кровотечением. В большинстве случаев остановка кровотечения служит критерием полного удаления грануляций. Заканчивают операцию наложением кетгутовых швов.

гингивэктомия

Гингивэктомия — иссечение десневого края на глубину патологического зубодесневого кармана.

Показания.Неэффективность кюретажа, значительная гиперплазия десны с десквама-цией эпителия при горизонтальной атрофии альвеолярного отростка.

Гингивэктомию делят на простую и радикальную (пластическую или лоскутную).

Простая гингивэктомия по способу Губшна

Градуированным зондом измеряют глубину поражённого зубодесневого кармана и отмечают её точками-маркёрами на альвеолярном отростке с язычной и щёчной сторон. Затем проводят непрерывный линейный разрез, соединяющий отмеченные точки. После удаления края десны под контролем зрения обрабатывают пародонтальный карман и накладывают защитную повязку (рис. 6-65).

По всему протяжению поражённого десневого края со стороны преддверия полости рта проводят горизонтальный разрез десны и надкостницы, отступив от шеек зубов на 2-3 мм. Такой же разрез выполняют со стороны поло-

Рис. 6-65. Схема гингивэктомии по Губману. (Из: Безрукова АЛ. Хирургическое лечение заболеваний пародонта. —

М„ 1987.)

ста рта. По концам этих разрезов непосредственно от десневого края проводят вертикальные разрезы длиной 3—5 мм. Слизисто-над-костничные полоски распатором отделяют от альвеолярного края и удаляют. Ножницами срезают край оставшейся десны вдоль горизонтального разреза, чтобы получить пологий скат. После иссечения края десны тщательно выскабливают открывшуюся часть корня икости альвеолярного отростка. Раневая поверхность впоследствии покрывается грануляциями и эпителизируется. После заживления раны десна плотно охватывает корень зуба.

Недостатки: обнажение шейки и части корня зуба, приводящее к появлению боли в ответ на термические и химические воздействия.

Радикальная гингивэктомия.

Радикальная гингивэктомия чревата серьёзными осложнениями: увеличением патологической подвижности зубов, усилением инфицирования раны и косметического дефекта.

Радикальная гингивэктомия по Мюллеру-Ха-лину позволяет устранить не только пародон-тальный, но и костный карман. При этой операции альвеолярный отросток выравнивают, а вертикальную резорбцию переводят в горизонтальную.

Радикальная гингивэктомия по способу Нор-берга. Лоскутную операцию производят путём образования слизистого лоскута до переходной складки. На уровне верхушек корней зубов проводят горизонтальный разрез надкостницы, отслаивают надкостницу вверх, перемещают её,

Оперативная хирургия головы О- 541

прикрывая шейки зубов, и закрепляют кетгу-товыми швами в межзубных промежутках. Сверху накладывают лоскут слизистой оболочки изакрепляют его швами в межзубных промежутках.

Радикальная гингивэктомия по способу Пи-керилла заключается в удалении края десны выше глубины кармана на 1 мм. После удаления десны производят тщательный кюретаж, удаление зубного камня и размягчённого цемента. Для обнажения межзубных промежутков используют остроконечные глазные скальпели, изогнутые ножницы. Зуб оголяют со всех сторон. После операции происходит оголение шеек, оседание края десны.

Радикальная гингивэктомия по способу Вид-мана—Неймана. Суть операции заключается в проведении гингивэктомии на глубину па-радонтального кармана, формировании и отслаивании слизисто-надкостничных лоскутов с орально-вестибулярной стороны, удалении зубных отложений и грануляций, нивелировке альвеолярного края и фиксации лоскута швами.

Показание.Операция Видмана—Неймана рекомендуется при IIи IIIстепени заболевания, когда сочетаются вертикальная и горизонтальная атрофия альвеолярных отростков со значительной гиперплазией десны.

Техника.За 5—7 дней до операции удаляют подвижные зубы (III степени поражения), корни зубов и снимают зубные отложения. Вначале проводят горизонтальные разрезы на десне с вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярных краёв. После этого по концам разреза у вестибулярной поверхности проводят еще два разреза: один вниз на нижней челюсти и второй верх на верхней челюсти под углом 110—120°. Выкроенные таким образом трапециевидные слизисто-надкостничные лоскуты отслаивают тупым путём от кости альвеолярного отростка до переходной складки (рис. 6-66).

После этого выскабливают отложения на зубах, грануляции и очаги деструкции костной ткани альвеолярного отростка. Иссекают края десны, прилежащие к шейкам зубов, на глубину патологических зубодесневых карманов. Слизисто-надкостничные лоскуты помещают на прежнее место до уровня шеек зубов. Заканчивают операцию наложением швов сначала на боковые раны, затем в межзубных промежутках.

542 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Рис. 6-66. Этапы (а-е) операции гингивэктомии по Видману-Нейману. (Из: Хирургическая стоматология / Под ред. Т.Г. I стовой. - М., 1990.)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ ЛИЦА

К порокам развития относят врождённые уродства лица — расщелины, расположенные соответственно первоначальным зародышевым щелям. Среди них выделяют расщелины верхней губы, нёба и лица.

РАСЩЕЛИНА ГУБЫ

Наиболее частое уродство лица — врождённая расщелина верхней губы (рис. 6-67).

Различают срединные и боковые расщелины верхней губы.

• Срединные, или скрытые, расщелины верх-

ней губы — редко встречающаяся форма уродства лица. Характерно вертикальное вдавление кожи верхней губы по срединной линии, под ним определяется расхождение круговой мышцы рта (см. рис. 6-67, з).

• Боковые расщелины могут быть как односторонними (правосторонними, левосторонними), так и двусторонними (симметричны-

ми и асимметричными). Односторонние боковые расщелины верхней губы встречаются чаще двусторонних (см. рис. 6-67, а, б). Двусторонние боковые расщелины верхней губы также могут иметь различия в зависимости от степени разделения тканей (по слоям и длине).

Щели не всегда бывают выражены одинаково, желобок может иметь различные величину, форму и положение (см. рис. 6-67, г, д). Протяжённость расщелины может быть различной. Если она идёт через всю высоту губы, но не проникает в полость носа, щель называют частичной, если же проникает — полной.

• При частичных расщелинах верхней губы дефект распространяется до дна носового хода (см. рис. 6-67, а, г).

• Полные расщелины очень часто бывают ком-

бинированными (см. рис. 6-67, б, д). При этом дефект находится на месте бокового резца. Зубы, расположенные у краёв расщелины, иногда недоразвиты, их положение может быть неправильным. Перегородка носа при этом пороке искривлена, что сопровождается деформацией крыла носа, усиливающейся с возрастом. Между краями

Оперативная хирургия головы ♦ 543

Рис. 6-67. Виды врождённыхрасщелин верхней губы и нёба,а — частичная односторонняя, 6 — полная односторонняя, в — полная двусторонняя расщелина верхней губы, г — частичная двусторонняя, д — полная двусторонняя, е — сочетание полной и неполной, ж-односторонняя расщелина губы и нёба, з — срединная расщелина губы, и-скрытая расщелина губы. (Из: Ба-ттН.Н. Стоматология. — М., 1990.)

расщелины в некоторых случаях перекинут мостик, состоящий из мягких тканей. Этот порок развития часто сочетается с дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти, твёрдого и мягкого нёба. Расщелины нижней губы возникают очень редко. Обычно они расположены по срединной линии.