НА ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ

Околоносовые пазухи расположены вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 6-59). В верхний носовой ход открываются задние ячейки лабиринта решётчатой кости, в средний — отверстия лобной и верхнечелюстной пазух, а также передние и средние ячейки лабиринта решётчатой кости. В нижний носовой ход открывается носослёзный канал. Нал верхней носовой раковиной в полость носа открывается клиновидная пазуха.

Рис. 6-59. Околоносовые пазухи (сагиттальныйраспил), а: 1 — лобная пазуха, 2— отверстие лобной пазухи, 3-отверстие передних ячеек решётчатой кости, 4 — отверстие верхнечелюстной пазухи, 5 — отверстие задних ячеек решётчатой кости, 6 — клиновидная пазуха и её отверстие, 7 -глоточное отверстие слуховой трубы, 8 — отверстие носо-слёзного канала; б: 1 — петушиный гребень, 2 — продырявленная пластинка решётчатой кости, 3 — вертикальная пластинка решётчатой кости, 4 — сошник, 5 — верхняя челюсть, 6 — хрящевая часть носовой перегородки. (Из: Елизарове-кий СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1967.)

ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХЕ

Особенности течения воспалительных процессов верхней челюсти в значительной мере

Паратонзиллярный абсцесс может развиться вследствие фолликулярного тонзиллита.

Предварительно толстой иглой производят пункцию гнойника между миндалиной и языч-но-нёбной дужкой (arms glossopalatinus), чтобы точно определить локализацию абсцесса. Затем в подчелюстной области вдоль края нижней челюсти проводят послойный окаймляющий разрез длиной 5—6 см с рассечением подкожной мышцы и поверхностной пластинки собственной фасции шеи. Смещают задний полюс поднижнечелюстной железы (gI. submandibularis) книзу и, придерживаясь медиальной крыловидной мышцы (т. pterygoideus medialis), тупым путём проникают в окологлоточное пространство. Операцию заканчивают ревизией подчелюстной, подъязычной областей и крыловидно-челюстного пространства.

Для вскрытия паратонзиллярного абсцесса мысленно проводят линию между последним моляром и основанием нёбного язычка, делят эту линию пополам. Затем на 0,5 см выше середины проведённой линии в сагиттальном направлении производят прокол скальпелем (рис. 6-58).

Оперативная хирургия головы ♦ 537

обусловлены топографией верхнечелюстной пазухи. Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) — самая крупная парная пазуха. Она расположена в теле верхней челюсти. В зависимости от степени пневматизации различают пневматический и склеротический типы верхнечелюстной пазухи. Для пневматического типа характерны значительный объём пазухи и тонкие костные стенки. При склеротическом типе пазуха имеет малый объём, костные стенки значительно утолщены, что может создавать трудности при оперативном вмешательстве.

Патогенетически выделяют риногенные и одонтогенные гаймориты, а по форме течения воспалительного процесса — острые и хронические. Диагноз ставят на основании клинического и рентгенологического исследований. Если для диагностики этих данных недостаточно, прибегают к пробному проколу верхнечелюстной пазухи (рис. 6-60).

Рис. 6-60. Пункция верхнечелюстной пазухи. (Из: Воспалительные заболевания челюстно-лицевойобласти и шеи / Под ред. А.Г. Шаргородского. — М., 1985.)

Пункция верхнечелюстной пазухи

После анестезии слизистой оболочки полости носа производят прокол верхнечелюстной пазухи толстой пункционной иглой под нижней носовой раковиной на 1—1,5 см кзади от её переднего конца. При правильном проведении манипуляции хирург чувствует «провали-вание» иглы в верхнечелюстную пазуху. После этого эвакуируют её содержимое и промывают полость раствором антисептика.

В случае установления диагноза острого одонтогенного гайморита для создания адекватного оттока из верхнечелюстной пазухи необходимо провести следующие манипуляции. • Удалить большой или второй малый коренной зуб и через его лунку ввести троакар,

пробуравливая лунку в направлении вверх, к середине и назад.

• Изогнутым троакаром проколоть боковую стенку пазухи в пределах нижнего носового хода.

• Произвести трепанацию передней стенки верхнечелюстной пазухи в области собачьей ямки по способу Колдуэлла—Люка.

Трепанация верхнечелюстной пазухи по способу Колдуэлла-Люка

Способ позволяет визуально осмотреть пазуху и в случае необходимости выскоблить слизистую оболочку, удалить новообразование и т.д. Основные этапы операции: резекция пе-реднебоковой стенки, удаление из верхнечелюстной пазухи гноя, полипов слизистой оболочки и образование широкого соустья пазухи с нижним носовым ходом (рис. 6-61).

Техника.Оттянув вверх верхнюю губу, проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (до кости) по переходной складке слизистой оболочки преддверия рта от второго коренного зуба до резца. Распатором отслаивают вверх надкостницу, обнажая углублённую площадку собачьей ямки, но в таких пределах, чтобы не повредить подглазничный нерв (п. infraorbitalis), выходящий через подглазничное отверстие {foramen infraorbital).

Желобоватым долотом или стамеской Воя-чека вскрывают переднебоковую стенку пазухи. Щипцами Люэра расширяют полученное отверстие до нужных размеров, достаточных для хорошего обзора пазухи (1,5—2 см в диаметре). Иссекают скальпелем обнажённую слизистую оболочку пазухи. Из пазухи удаляют гной, полипы, грануляции и участки изменённой слизистой оболочки при помощи кюре-тажных ложек и конхотомов.

Следующий этап операции — образование отверстия в медиальной стенке пазухи размером не менее 1,2—1,5 см. Отверстие должно находиться на уровне дна верхнечелюстной пазухи, чтобы образующийся в пазухе секрет свободно выделялся в нижний носовой ход. Трепанацию костной ткани медиальной стенки пазухи производят прямым доступом. Для этого со стороны носа изогнутым кровоостанавливающим зажимом выпячивают слизистую оболочку в просвет пазухи и одновременно скальпелем рассекают слизистую оболочку по

538 о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Рис. 6-61. Схема радикальнойоперации при хроническом гайморите поКолдуя-лу-Люку. а — линия разреза, 6— трепа-национное отверстие на переднебоковой стенке, в — схема положения полученного отверстия в верхнечелюстной пазухе, г-пазуха соединена с нижним носовым ходом, д — схема соединения пазухи с нижним носовым ходом, е — разрез слизистой оболочки на стенке нижнего носового хода и участок удаления носовой раковины; 1 -нижнеглазничное отверстие, 2 — нижняя носовая раковина, 3 — нижний носовой ход, 4 — альвеолярный отросток верхней челюсти, 5 — трепанационное отверстие, 6 — верхнечелюстная пазуха, 7 — отверстие, соединяющее пазуху с нижним носовым ходом, 8 — разрез слизистой оболочки носа, 9 — участок удаления носовой раковины. (Из: Елизаровский СИ., Канатников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1967.)

самому краю костного отверстия так, чтобы из неё образовался П-образный лоскут. Лоскут укладывают на дно пазухи. В тех случаях, когда слизистая оболочка пазухи повреждена незначительно, в тампонаде нет необходимости. Тампонада показана при кровоточивости костных стенок пазухи. Её проводят пропитанным антисептиком тампоном, конец которого выводят через образованное отверстие в нижний носовой ход и наружу. Рану слизистой оболочки ушивают кетгутом. Тампон удаляют через 2—3 дня.

ТРЕПАНАЦИЯ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ ПО СПОСОБУ КИЛЛИАНА

Лобная пазуха (sinus frontalis) расположена в толще лобной кости соответственно надбровным дугам. В пазухе имеются следующие стенки. • Передняя стенка, представленная надбровным бугром.

• Задняя стенка, относительно тонкая, отделяющая пазуху от передней черепной ямки,

• Нижняя стенка, составляющая большую часть верхней стенки глазницы и на небольшом протяжении граничащая с ячейками решётчатой кости и носовой полостью. На нижней стенке пазухи у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, открывающегося в средний носовой ход перед отверстием верхнечелюстной пазухи.

• Внутренняя стенка, представленная перегород-

кой, разделяющей правую и левую пазухи.

• Верхняя и наружная стенки отсутствуют. Развитие острого фронтита обусловлено нарушением оттока из пазухи вследствие отека слизистой оболочки и относительной узостью лобно-носового канала. Наиболее частой причиной перехода острого фронтита в хронический бывает стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала.

Основные этапы операции: удаление передней и нижней стенок пазухи; при необходи-

Оперативная хирургия головы -0- 539

Рис. 6-62. Вскрытие лобной пазухи по Киллиа-