Операции при полной расщелине верхней губы (хейлопластика)

Применяя рациональные приёмы существующих методов хейлопластики, в большинстве случаев удаётся не только восстановить анатомические элементы губы, но и устранить сопутствующие деформации носа, а также функциональные нарушения, связанные с наличием расщелины.

Операцию при врождённой расщелине верхней губы проводят в возрасте 6—10 мес при

отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния ребёнка.

Операция преследует следующие цели: 1) устранение расщелины; 2) создание анатомического строения губы и красной каймы; 3) устранение деформации носа; 4) формирование дна носа.

Операции Миро. В 1844г. молодой немецкий хирург Миро опубликовал способ, быстро получивший широкое распространение (рис. 6-68).Суть способа заключается в устранении врождённой расщелины верхней губы с перемещением треугольного лоскута красной каймы с наружной стороны на внутреннюю. • Хейлопластика односторонняя способом Миро. При этом способе осуществляют линейное сшивание иссечённых краёв дефекта и перемещение треугольного лоскута красной каймы с латерального фрагмента на медиальный. Для этого разрезами сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную

544 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 6

Рис. 6-68. ОперацияМиро I. [к Терновский С.Д. Незаращение верхней губы у детей. — М., 1952.)

кайму от обоих фрагментов до начала горизонтальной части их краёв и откидывают вниз в виде висячих лоскутов. Мягкие ткани и основание крыла носа на больной стороне несколько мобилизуют. По иссечённым краям дефекта мобилизуют кожу и слизистую оболочку. Лоскут на медиальном фрагменте отсекают у основания скосом медиально. Ушивают послойно. Лоскут латерального фрагмента моделируют по форме раны на месте отсечения противоположного лоскута и пришивают. Способ в чистом виде может быть использован только при несращениях без деформации носа и достаточной высоте фрагментов губы. В 1845 г. Миро подробно описал второй способ (рис. 6-69). Во втором варианте Миро предлагает выкраивание лоскутов, обратное по сравнению с первым способом.

^Д)

Рис. 6-69. Операция Миро II. (Из: Терновский С.Д. Незаращение верхней губы у детей. — М., 1952.)

Преимущества. Перемещая наружную половину губы и сшивая её с иссечённой внутренней половиной, устраняют выемку, создавая более широкую губу, и обеспечивают возможность для образования срединного бугорка. Этот способ позволил лучше исправлять деформацию ноздри.

Недостатки. Правильная граница между красной каймой и кожей губы не создаётся, губа получается уплощённой, не устраняется деформация носа. Поэтому метод Миро не рекомендуют применять в чистом виде. Однако во многих методах, предложенных различными авторами позднее Миро, идея перемещения

лоскута с одной стороны расщепленной губнина другую широко используется.

Таким образом, Миро выдвинул новый прин-И цип оперативного лечения путём перемещенщИ лоскутов и разработал единый метод операция 1 при всех формах расщелины верхней губы, в [ то время как раньше использовали разные при-1 ёмы при неполных и полных расщелинах губивВ настоящее время наибольшее распростране-1 ние получили методы оперативного вмешатель- I ства по Лимбергу и Обуховой (без наложения I пластиночных швов).

Операция по методу Лимберга. Операция пре-1 дусматривает одновременное восстановление I губы и устранение сопутствующей деформации I носа. Автор предлагает начинать операцию с I восстановления нижнего отдела носа, так как I после этого легче рассчитать длину и направ- I ление разреза и сформировать симметричную I верхнюю губу.

Техника. До проведения инфильтрационной анестезии на медиальной части губы намечают три точки, расположенные на линии, отделяющей красную кайму от кожи (рис. 6-70). Точки помечают иглой, вводя небольшое количество анестетика. Красные точки, остающиеся на месте вколов иглы, позволяют хирургу ориентироваться при проведении разрезов и наложении швов, так как пограничная линия между красной каймой и кожей после инфильтрации раствором анестетика становится плохо заметной. Точку 1 намечают на будущей срединной линии (на месте кожного бугорка верхней губы), точку 2 — на здоровой стороне верхней губы в месте планируемого соединения бокового валика с красной каймой, точку 3 — на поражённой стороне на том же расстоянии от точки 1. На латеральной части губы намечают точку 4. Для этого измеряют на здоровой стороне расстояние от основания крыла носа до точки 2 (расстояние а на рис. 6-70, в) и откладывают его на латеральной части поражённой стороны от основания крыла носа до границы кожи и красной каймы. После этого приступают к выполнению этапов данной операции (рис. 6-71).

Оперативная хирургия головы

Рис. 6-70. Планирование операции при расщелине верхней губы по Лимбергу. а — опознавательные точки на нормальной губе, б— опознавательные точки на медиальной части поражённой половины верхней губы, в— нахождение точки 4 при измерении расстояния от основания крыла носа, г — нахождение точки 4 при измерении расстояния от угла рта; 1 — середина фильтра при расщелине, 2,3,4 — боковые точки. (Из: Александров ИМ. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. — П., 1985.)

Рис. 6-71. Схема этаповоперации приврождённой расщелине верхнейгубы по Лимбергу. Объяснение в тексте. (Из: Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-ли-цеваяхирургия. -П., 1985.)

Операцию начинают с хирургической обработки краёв расщелины. Разрезы проводят на границе кожи и красной каймы, начиная от точек пересечения бокового валика фильтра с линией дуги Купидона (до точек 3 и 4 на рис. 6-70).Разрез на медиальной стороне расщелины продолжают на боковую стенку кожной части перегородки носа на 6—8 мм (см. рис. 6-71,а). Далее отслаивают медиальную ножку большого хряща крыла носа. Для этого в кожный разрез на боковой стенке перегородки носа вводят узкий плоский распатор между медиальной ножкой и хрящом перегородки носа так, чтобы конец распатора можно было пропальпи-ровать через кожу кончика носа. Это позволяет поставить большой хрящ крыла носа на стороне расщелины в правильное положение. Затем разрезают слизистую оболочку преддверия полости рта по его своду по типу кочерги на 2-2,5 см. После этого распатором проводят широкую поднадкостничную отслойку основания крыла носа от передней поверхности верхней челюсти в области собачьей ямки и края грушевидного отверстия, в результате чего крыло носа можно свободно переместить в сторону перегородки (см. рис. 6-71,б).

Далее выкраивают кожно-жировой треугольный лоскут по Лимбергу в области губы у ос-

нования крыла носа на стороне расщелины для формирования дна носа. Треугольный лоскут поворотом на 90° перемещают к перегородке носа и подшивают к краям разреза на боковой стенке перегородки, а треугольный лоскут медиальной части губы, расположенный у основания перегородки носа, — в раскрывшийся угол на латеральной части губы. После наложения швов на слизистую оболочку, круговую мышцу рта и кожу приступают к формированию красной каймы губы по Миро. При наложении шва на границе кожи и красной каймы точки 3 и 4 совмещаются (см. рис. 6-71,в). В конце операции в носовые ходы вводят тонкие резиновые трубки. Швы на кожу.

Операция по способу Обуховой для формирования кожной части губы применяется в случаях, если губа в области расщелины по высоте укорочена.

Техника.На медиальной части поражённой половины верхней губы иглой намечают нижнюю точку (1), где сходятся две дуги линии Купидона (рис. 6-72).Вторая точка (2) соответствует высшей точке ясно выраженной дуги Купидона. Третью точку (3) намечают симметрично точке 2 на выпуклости, лежащей на границе кожи и слизистой оболочки. Затем на латеральной части губы отмечают точку наи-

18-1983

546<• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Рис. 6-72. Схемахейлопластш ки по Обуховой при полной' одностороннемнезаращем верхней губы,а— схема ml рации, б — линия шва пост! операции. (Из: TumapeeB.il Восстановительная хирурги! врождённых расщелин губы иI нёба. — Кишинёв, 1965; Верщ ский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челю-стно-лицевой области. — Ы, 1985.)

высшей выпуклости дуги Купидона (4). Измеряют расстояние от основания перегородки (5) до точки 2 и расстояние между основанием перегородки с другой её стороны (А) и точкой 3. Разницу между двумя этими расстояниями отмеряют от точки 4 вверх по направлению к крылу носа, где ставят точку В,. Затем на наружном отрезке делают разрез: от А_{ (основание крыла) до В,, от В[ до Д₁ и от точки 4 через всю толщу кожи до Д,

Таким образом, образуется треугольный лоскут с вершиной в точке Д,. От точки 4 делают разрез по слизистой оболочке до точки С,, от которой под углом разрез продолжают по внутренней стороне губы до альвеолярного отростка к уздечке. Отсюда разрез продолжают по переходной складке. Весь лоскут слизистой оболочки отсепаровывают. Затем от вершины лоскута (Д,) делают разрез вверх по границе со слизистой оболочкой до точки Ер лежащей на 0,5 см кнутри от края крыла носа. Вся слизистая оболочка (заштрихованная) отпрепаро-вывается и отвёртывается внутрь, после чего скальпелем отделяют крыло носа от грушевидного отверстия. Переходят к центральному отрезку губы, где от точки А до точки 3 делают разрез по границе с красной каймой. От точки 3 проводят поперечный разрез кожи через

фильтрум до его середины, т.е. до точки Д1 Другой разрез от точки 3 делают вниз до тощиС через красную кайму. Лоскут АЗС отпреп» ровывают. От точки А вверх по слизистой обо-Ялочке носовой перегородки делают разрез до точки Е, от которой под прямым углом прово-1 дят разрез до края расщелины. Заштрихован-1 ный лоскут слизистой оболочки отвертывают I внутрь навстречу ранее отвёрнутому лоскуту с | края грушевидного отверстия и сшивают их, I Остаётся покрыть сшитые лоскуты слизистой I оболочкой, которая была отпрепарована на 1 внутренней стороне наружной части губы. Для этого следует наложить один шов на мышцу между точками А и А,, другой — несколько | ниже. Первый шов накладывают на границе с красной каймой. Линия шва после сшивания обеих частей губы показана на рис. 6-72,б. Операция по способуЕвдокимова Техника.Операцию начинают также с образования лоскутов по краям дефекта. На медиальном фрагменте губы разрезом по дуге Купидона через расщелины до уровня горизонтальной части красной каймы образуют один клиновидный лоскут (рис. 73).

На латеральном фрагменте расщелины рассекают красную кайму перпендикулярным разрезом на границе верхней и средней трети ее,

б

-& /0

в

Рис. 6-73. Этапы операции при расщелине верхней губы по Евдокимову: а - линии разрезов, б - лоскуты для формирования красной каймы и дна полости носа, в - сформировано дно полости носа и наложены швы в области нижней части губы, г - уложены и сшиты лоскуты в области красной каймы, ткани крыла носа рассепарованы и сшиты в правильном соотношении. (Из: Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. - Киев, 1985.)

Оперативная хирургия головы ■$■ 547

От конца этого разреза вверх и вниз отсекают по дуге красную кайму, образуя два лоскута: меньший - с ножкой у основания крыла носа и больший - с ножкой у горизонтальной части каймы. Мобилизацию слизистой оболочки фрагметов губы производят разрезами по переходной складке справа и слева от уровня клыков или даже премоляров в направлении к несращению, не доводя их до неё на несколько миллиметров. Из этого разреза на стороне несращения поднадкостнично отделяют ткани и основание крыла от клыковой ямки и края грушевидного отверстия. Меньший лоскут вшивают в вертикальный разрез в кожной части перегородки носа, создавая основание носового хода. Мобилизуют слизистую оболочку и кожу по освежённым краям расщелины. Губу ушивают послойно. Клиновидный лоскут с медиального фрагмента и большой с латерального идут на формирование красной каймы Образование красной каймы производят по способу Орловского: путем смещения тканей с помощью пинцета определяют направление и степень необходимого перемещения крыла носа, после чего закрепляют его проволочным пластиночным швом или швом из шёлка на валиках. Форму крыла носа исправляют, расслаивая его скальпелем на два листка по Рауэ-ру, вводя затем в носовое отверстие на несколь-

ко дней тампон или резиновую трубку, с помощью которой моделируют крыло носа. В верхнем отделе губы накладывают пластиночный шов или шов на валиках.

РАСЩЕЛИНА НЁБА

Врождённая расщелина нёба

Расщелины нёба (рис. 6-74)делят на несквозные и сквозные, т.е. проникающие через альвеолярный отросток в преддверие рта. Несквозные расщелины разделяют на частичные и полные.

Несквозные расщелины.Частичная несквозная расщелина нёба (см. рис. 6-74,а) — щель, ограниченная отдельными участками твёрдого или мягкого нёба. Нёбные пластинки расположены горизонтально или немного наклонно. При этом мягкое нёбо недостаточно развито по длине, укорочено и имеет такой же вид, как при полных расщелинах.

Полная несквозная расщелина нёба — щель, расположенная по срединной линии и доходящая до альвеолярного отростка (см. рис. 6-74,б). Характерны дефекты твёрдого и мягкого нёба. Альвеолярный отросток при таком пороке развит хорошо, зубы прорезываются соответственно возрасту. Расщелина обычно бывает широкой, её вершина непосредственно подходит к

Рис. 6-74. Расщелины нёба поМ.Д. Дубову. а — частичная несквозная расщелина нёба, б — полная несквозная расщелина нёба, в —двусторонняя сквозная расщелина нёба, г — односторонняя сквозная расщелина нёба, д— изолированная проникающая расщелина твёрдого нёба, скрытая мышечная расщелина нёба и язычка, е — расщелина язычка и скрытая костная и мышечная расщелины нёба. (Из: Оперативная хирургия детского возраста / Под ред. ЕМ. Маргорина. — Л., 1967.)

548♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

резцовому отверстию. Сошник на протяжении щели отсутствует, носовая перегородка представлена лишь в виде слабо выраженного валика, расположенного высоко на своде носовой полости. Мягкое нёбо развито слабо, подтянуто к боковым стенкам глотки, сливается с нёбными дужками. Зев очень широкий.

Сквозные расщелины.Сквозные расщелины разделяют на двусторонние и односторонние.

Двусторонняя сквозная расщелина нёба — наиболее тяжёлый дефект (см. рис. 6-74,в). В этих случаях между ротовой и носовой полостями образуется широкое двустороннее сообщение. Межчелюстная кость вместе с зачатками двух или четырёх резцов выступает вперёд. Нёбные отростки верхней челюсти и горизонтальной части нёбных костей недостаточно развиты и расположены под тупым углом к альвеолярным отросткам, а иногда почти вертикально. Носовая перегородка большей частью выражена хорошо, расположена по срединной линии или асимметрично. Мягкое нёбо обычно недоразвито и сливается с нёбными дужками, зев расширен.

Односторонняя сквозная расщелина чаще бывает локализована слева (см. рис. 6-74,г). Межчелюстная кость обычно развита хорошо. Её край, прилежащий к дефекту, выдвинут вперёд, что увеличивает ширину щели. Сошник расположен наклонно, асимметрично и сращён с нёбным отростком здоровой стороны. Нёбные пластинки лежат под углом к альвеолярным отросткам. Мягкое нёбо сформировано достаточно хорошо.

Скрытые (подслизистые) расщелины нёба.Скрытые (подслизистые) расщелины нёба регистрируют в 10% случаев пороков развития нёба (см. рис. 6-74,д, е). При этом уродстве изъян костной основы обычно выражен сильнее, чем дефект мягких тканей. Расщепление язычка почти всегда указывает на наличие скрытой расщелины нёба, но этот порок возможен и при нормальном язычке. При подслизистом дефекте мягкого нёба мышцы обеих сторон не соединены и образуют щель, покрытую двумя листками слизистой оболочки.