НЕИРОПЛАСТИЧЕСКИЕ И МИОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРАЛИЧЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Синдром поражения лицевого нерва возникает в результате его травмы или другого по- I ражения. Ветвь лицевого нерва может быть 1 повреждена в области околоушной железы шиш

Рис. 6-80. Остеотомия при анкилозе нижнечелюстного сустава,а - линии кожных разрезов; б - схема операции: 1 -анкилозированный сустав нижней челюсти, 2 - венечный отросток (пунктиром показано перемещение нижнего конца пересечённого суставного отростка челюсти при раскрытии рта, 3 - линия рассечения кости, 4 - края пересечённого суставного отростка, 5 - положение прокладки (фасции со слоем жировой клетчатки) между концами кости, 6 - впадина, сделанная на кости, 7 - моделированная ветвь челюсти, 8 - участки удалённой кости (заштриховано). (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1967.)

даже в канале пирамиды височной кости при операции в области среднего уха. Следствием поражения лицевого нерва бывает паралич мимической мускулатуры, характеризующийся опущением угла рта и расширением щели век. Лицо больного перекошено в здоровую сторону. Более резкое обезображивание происходит при разговоре, смехе, оскале зубов. Бровь на поражённой стороне не поднимается, глаз не закрывается, роговая оболочка подвергается высыханию. Паралич мимических мышц — источник моральных страданий больных, становящихся замкнутыми и раздражительными.

До развития атрофических изменений в парализованных мышцах следует применять пластические операции на лицевом нерве. При развитии в мышцах необратимых дегенеративных изменений целесообразно проводить ми-опластику и корригирующие операции.

Показания. Полное угасание электрической возбудимости в мимических мышцах и их атрофия.

Есть два наиболее распространённых способа борьбы с параличом лицевого нерва.

1. Подсадка к лицевому нерву отрезков двигательных нервов, расположенных рядом.

2. Мобилизация непарализованных мышц. Если соединить концы повреждённого ствола лицевого нерва невозможно, следует сформировать анастомоз центрального конца другого функционирующего нерва (пересекаемого во время операции для этой цели) с периферическим концом повреждённого общего ствола лицевого нерва. Смысл этой операции заключается в том, чтобы за счёт воссоздания нового рефлекторного пути добиться восстановления иннервации мимических мышц.

ОПЕРАЦИЯ БЭЛЛЕНСА И КЁРТЕ

Бэменс и Кёрте в начале XX столетия предложили в качестве нервов-доноров использовать добавочный (п. accessorius, XI) и подъязычный (и. hypoglossus, XII) нервы. Для этой цели пересекали п. accessorius у выхода из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сшивали его центральный отрезок с лицевым нервом, лежащим к периферии от места его повреждения. Таким же способом сшивают я. hypoglossus с лицевым нервом. Однако пересечение п. hypoglossus может повлечь за собой

Оперативная хирургия головы О 553

расстройство двигательной функции мышц шеи и языка.

ОПЕРАЦИЯ ХИТРОВА

Наибольшее распространение получили оперативные вмешательства с использованием лоскутов, взятых из височной или жевательной мышцы. Раньше считали, что соеди-

Ф.М. литров в 1949 г. предложил для пластики лицевого нерва пересадку диафрагмаль-ного нерва (п. phrenicus). Функция этого нерва находится в некоторой содружественное™ с функцией лицевого нерва, потому что эмоциональные переживания, отображаемые мимической мускулатурой лица, обычно сопровождаются определённым типом дыхательных экскурсий грудной клетки. Дыхательные движения находятся под контролем диафрагмаль-ного нерва, регулируемого двояко — рефлек-торно и произвольно. Это даёт основание выбрать его для пересадки и анастомозирова-ния с лицевым нервом, так как функцией ди-афрагмального нерва больной может в какой-то мере управлять сам. Рефлекторная передача импульсов по диафрагмальному нерву способствует ускорению восстановления тонуса и функций парализованных мышц в дальнейшем. Наконец, перерезка диафрагмального нерва не влечёт за собой каких-либо сложных расстройств функций органов грудной и брюшной полостей, так как диафрагму иннервиру-ют ещё и межрёберные нервы.

Техника. Разрезом сзади ушной раковины вдоль её основания от сосцевидного отростка до мочки уха и такой же длины разрезом от начала и вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы выделяют периферический конец общего ствола лицевого нерва и производят его хирургическую обработку. Затем разрезом вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в её нижней трети выделяют диафраг-мальный нерв и пересекают его в дистальном конце, затем формируют тоннель в подкожной клетчатке над грудино-ключично-сосцевидной мышцей и центральный конец диафрагмального нерва сшивают с периферическим концом лицевого.

МИОПЛАСТИКА

18*-1983

554 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

нение здоровых мышц с парализованными приводит к восстановлению функций поражённого нерва и, следовательно, парализованной мышцы. В настоящее время большинство авторов считают, что в этом случае происходит лишь механическое прикрепление парализованных мимических мышц к функционирующим.

Техника. При миопластике лоскутом из височной мышцы сначала выполняют вертикальный разрез спереди от ушной раковины. Обнажают передний отдел височной мышцы и верхний край скуловой дуги, последнюю резецируют на протяжении 2—2,5 см. Выкраивают мышечный лоскут с фасциально-апоневроти-ческой пластинкой на конце. Лоскут отделяют распатором от кости. Затем иссекают полулунный кожный лоскут вместе с подкожной жировой клетчаткой в области носогубной борозды. В образованный подкожный туннель выводят мышечный лоскут, повернув его на 180°. Лоскут фиксируют к круговой мышце у угла рта и к дерме (рис. 6-81,а).

Миопластика лоскутом из жевательной мышцы показана в тех случаях, когда сохранены функции височных и скуловых ветвей лицевого нерва. Ниже края нижней челюсти выполняют линейный разрез, обнажают жевательную мышцу, из передней половины выкраивают мышечный лоскут на всю её толщину. В области угла рта иссекают полулунный лоскут с подкожной жировой клетчаткой. В подкожный туннель проводят мышечный лоскут и фиксируют его швами к мягким тканям угла рта (рис. 6-81,б).

Установлено, что при выкраивании части жевательной мышцы возможно повреждение

одноименного нерва, приводящее к атроф мышечного лоскута. Поэтому предлагают п| ностью переключать жевательную мышцу» функцию мимической мускулатуры.

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХНЕЙ