ВИДЫ И СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ

Хирургические вмешательства на периферических нервах охватывают большой диапазон восстановительных операций, проводимых при травмах конечностей. Наиболее распространённые операции на нервных стволах:

• невролиз;

• шов нерва, или нейрорафия;

• резекция невромы;

• операции при больших дефектах перифери-

ческих нервов;

• нейротомия.

НЕВРОЛИЗ

Невролиз — операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление. Рубцовое ущемление наиболее часто возникает после тупого повреждения нерва или перелома кости, расположенного около места прохождения нерва. Однако невролиз нередко не даёт желаемых результатов.

Техника. Невролиз выполняют под микроскопом. Ткани и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать целостность его ветвей. Завершают невролиз иссечением патологически изменённых тканей (рубца, опухоли) в пределах здоровых участков и созданием анатомических условий, способствующих регенерации нерва.

ШОВ НЕРВА

Шов нерва разработал Нелатон в 1863 г., а в 1864 г. Лангер применил его в клинике.

Основное назначение шва — точное сопоставление иссечённых пучков повреждённого нерва при наименьшей травматизации как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. В целях наименьшей травматизации тканей при операциях на нервах применяют особые инструменты, состоящие из тончайших пинцетов

306<• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

и скальпелей, маленьких кровоостанавливающих зажимов и особых пуговчатых крючков для фиксации нерва.

Известно, что пересечённое нервное волокно не может существовать отдельно от клетки и подвергается вторичной дегенерации на всём протяжении вплоть до рецепторных аппаратов. В таких случаях края повреждённого нерва необходимо сшивать в момент первичной хирургической обработки раны. Шов нерва применяют с целью создания наиболее благоприятных условий для регенерации повреждённых осевых цилиндров. Эту операцию обычно проводят через 6—8 нед после заживления первичного повреждения.

В этот период начинает происходить активное рассасывание рубцов, а также уменьшается опасность инфекционных осложнений после хирургического вмешательства.

Основные этапы операции наложения шва нерва.

1. Обнажение нерва.

2. Невролиз.

3. Осмотр и определение границ резекции нерва.

4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа.

5. Резекция повреждённых участков нервного ствола.

6. Наложение эпиневральных швов.

7. Закрытие раны и иммобилизация конечности.

По способу наложения различают эпинев-ральный и периневральный швы.

Эпиневральный шов— один из наиболее часто употребляемых способов соединения концов повреждённого нерва.

Техника. Выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения. Концы нерва (или неврому) иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной (рис. 4-37).

• Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей игле. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только через эпиневрий. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри (под эпиневрий). Узел

Рис. 4-37. Схема иссечения невромы в пределах здоровых тканей.(Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)

завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см. Аналогично накладывают второй, направляющий шов под углом 180° по отношению к первому. Растягивают эпиневрий и накладывают ещё 1—2 шва на переднюю полуокружность нерва. Между швами-держалками накладывают промежуточные эпинев-ральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь (рис. 4-38).

• Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизменённых тканей. Количество швов в зависимости от толщины нервного ствола варьирует от 3 до 6. Сопоставление сшиваемых концов не должно быть слишком плотным, диастаз между ними составляет 0,5—1 мм (1—2 ммпоШев-куненко). Ввиду опасности образования гематомы, способствующей развитию соединительной ткани и нарушению процессов регенерации аксонов, наложение кругового шва нерва не рекомендуют. Кроме того, круговой шов ведёт к сдавлению волокон по линии шва и развитию отёка.

• При небольших дефектах нерва (до 1 см) его эластичность позволяет наложить шов без натяжения. При дефектах до 4 см мобилизацию концов производят с пересечением 1—2 веточек нерва, идущих к близлежащим мышцам. Если дефект нерва не превышает 6—8 см, можно придать конечности соответствующее положение (например, при операции на седалищном нерве -сгибание в коленном суставе). В этом случае необходима фиксация конечности в данном положении на срок 3—4 нед, чтобы предотвратить разрыв сшитого нерва.

Оперативная хирургия конечностей -Ф- 307

Рис. 4-38. Последовательность наложения эпиневраль-ного шва.а — наложены швы-держалки, б — концы нерва сопоставлены, в — наложены промежуточные швы, г — ушита передняя полуокружность нерва. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)

При дефектах более 8—10 см применяют

разные виды пластики, t Эпиневральный шов абсолютно показан при

повреждении пальцевых нервов, частичном

повреждении нерва или после иссечения

пристеночной невромы.

Периневральный шов— восстановление нерва путём сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед эпиневральным заклю-

чается в создании оптимальных условий для регенерации нервных волокон.

Техника. Нерв выделяют, как при наложении эпиневрального шва (рис. 4-39).Удаляют эпи-неврий на 5—8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам (см. рис. 4-39,а).

• Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков (см. рис. 4-39,б). На каждый пучок накладывают 2—3 шва. При наличии невромы проксимального конца эпиневрий рассекают выше невромы.

• Восстановление целостности пучков начина-

ют с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки (см. рис. 4-39,в).

Рис. 4-39. Схема наложения периневрального шва (а-в).

Описание в тексте. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. — Киев, 1991.)

В зависимости от сроков вмешательства различают первичный, первичноотсроченный и вторичный швы. Первичный шов нерва выполняют одновременно с первичной хирургической обработкой раны. Первичноотсроченный

308 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ -о- Глава 4

шов накладывают через 1—2 мес после первичной хирургической обработки раны, когда произошло полное заживление раны, но ещё можно предупредить развитие контрактур, мышечных атрофии и тугоподвижности в суставах. Вторичный шов осуществляют через 5—6 мес после повреждения или позже. Хотя полного восстановления функции конечности при позднем наложении шва ожидать трудно, оно показано, так как это улучшает трофику тканей и, следовательно, общее состояние больного.

Шов нерва в отдалённые сроки выполняют без опасения нагноения раны. При отсроченной операции легче определить размеры необходимой резекции нерва и шов его более прочен, так как спустя 3 нед после травмы происходит утолщение эпиневрия. После отсроченной операции сшитый нерв помещается среди неизменённых тканей, т.е. он в меньшей степени окружается рубцами.