Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены

Существует два оперативных доступа пунк- 1 ционной катетеризации v. subclavia.

Точка Аубаниака — подключичный доступ. | Положение больного лёжа на спине, голов- I ной конец стола опущен, под спину больного I подложен валик, голова больного повёрнута I в сторону, противоположную месту пункции. 1 Рука больного на стороне пункции приведе- I на к туловищу, резко супинирована, ассис- I тент тянет её в каудальном направлении. Воз- I можно положение больного по Тренделенбургу I (рис. 4-27).Медицинская сестра обрабатывает | 5% раствором йода переднюю и боковую поверхности шеи, надплечье, подмышечную впа- I дину, переднебоковую поверхность грудной клетки на стороне операции до уровня соска молочной железы. Затем йод смывают спиртом. Врач располагается у головного конца стола.

Техника

• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вво-

дят 0,5% раствор новокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположен- I ной на 1 см ниже ключицы на линии, раз- ! деляющей среднюю и внутреннюю треть

Оперативная хирургия конечностей <• 299

Рис. 4-27. Схема чрескожной пункции подключичной вены по Сельдингеру. а — пункция вены, б — введение проводника через иглу в вену, в— извлечение иглы по проводнику из вены, г — введение катетера по проводнику в вену, д— извлечение проводника из катетера, е— инфузия раствора через катетер в вену. (Из: Неотложная хирургическая помощь при травмах / Под ред. Б.Д. Комарова. — М., 1984.)

ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая раствор новокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток новокаина. Иглу извлекают.

• Толстой острой иглой (например, иглой Дюфо), ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1—1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают.

• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% раствор хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7—10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направле-

нии. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие.

• В иглу лёгкими вворачивающими движения-

ми до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха.

• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый гепариновый замок), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.

Точка Иоффа — надключичный доступ. Положение больного и врача, как при подключичном доступе.

Техника. Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.

300■> ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4